Kardiolog – Diabetolog kluczowa współpraca

Wywiad z prof. dr. hab. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, hipertensjologiem, internistą, farmakologiem klinicznym, Prorektorem Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

prof. dr. hab. med. Krzysztof J. Filipiak Kardiolog, internista, hipertensjolog, farmakolog kliniczny, Prorektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Panie Profesorze jak przedstawia się problem powikłań sercowo-naczyniowych u osób z cukrzycą z punktu widzenia kardiologa ?

Pacjenci z  cukrzycą rokują zawsze gorzej – niezależnie czy chorują na nadciśnienie tętnicze, stabilną chorobę wieńcową, niewydolność serca czy są też pacjentami w oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej: z zawałem serca, ostrą niewydolnością serca, po zatrzymaniu krążeniu czy po zatorowości płucnej. Warto uświadomić sobie, że jedna czwarta pacjentów z zawałem serca ma cukrzycę lub inną formę nietolerancji węglowodanów. A pacjenci z cukrzycą umierają najczęściej z powodu chorób sercowo-naczyniowych, a nie innych powikłań cukrzycy. Dlatego też każdy kardiolog musi być po trosze diabetologiem, a każdy diabetolog – kardiologiem.

Docent Leszek Czupryniak w  jednym ze swoich wystąpień zaapelował:  „jeśli pacjent z chorobą serca, na pytanie o  cukrzycę odpowie, że jej nie ma, to proszę mu nie wierzyć. Trzeba to sprawdzić”.  Czy podziela Pan Profesor stanowisko,  iż każdy chory kardiologicznie ma cukrzycę?

Nie każdy chory kardiologiczny ma cukrzycę, ale każdego trzeba sprawdzić w tym kierunku, stąd jak najbardziej podpisuję się pod słowami Leszka. Innowacyjne leki przeciwcukrzycowe dostępne u naszych zachodnich sąsiadów nie tylko wpływają na kontrolę glikemii, ale też zmniejszają ryzyko śmiertelności z przyczyn chorób sercowo – naczyniowych.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do takich innowacyjnych terapii?

Wygląda bardzo źle, bowiem wszystkie trzy najnowocześniejsze grupy leków: inkretynomimetyki doustne (gliptyny, inhibitory DPP-4), inkretynomimetyki podawane w zastrzykach (agoniści GLP-1), flozyny (inhibitory SGLT-2) są nierefundowane. Wiemy już na pewno, że druga i trzecia wspomniana powyżej grupa zmniejsza liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych, flozyny przedłużają życie pacjentom z cukrzycą, mają też wyraźne działanie nefroprotekcyjne. Stąd też tak duże zainteresowanie kardiologów i nefrologów, a nie tylko diabetologów, flozynami. Agoniści GLP-1 to leki po których pacjent nie tylko chudnie, ale i ma mniejsze ryzyko zawału serca, jeden z tych leków (liraglutid) ma również dane na przedłużanie życia – zmniejszenie śmiertelności całkowitej, podobnie jak empagliflozyna. Stosunkowo neutralne pozostają gliptyny – nie pogarszają, ani nie poprawiają rokowania sercowo-naczyniowego. Prosty stąd wniosek – jak najszybciej trzeba refundować w Polsce dla chorych z cukrzycą flozyny i antagonistów GLP-1. Nie ma już chyba sensu, hierarchizując potrzeby chorych i cele leczenia, zabiegać o refundację gliptyn, ale to moja prywatna opinia. My kardiolodzy w pełni będziemy wspierać postulaty diabetologów dotyczące konieczności refundacji agonistów GLP1 oraz flozyn. Polscy pacjenci mają bardzo ograniczony dostęp do najnowszych leków cukrzycowych i powinno być nam z tego powodu po prostu wstyd.

Pojawia się sporo publikacji wskazujących, że empagliflozyna, jeden z leków, o których Pan mówił, stosowana dotychczas  głównie w cukrzycy może również wykazać korzystne działanie u pacjentów z chorobami sercowo – naczyniowymi, jakie jest Pana zdanie na ten temat ?

Szczególne właściwości kardioprotekcyjne empagliflozyny, ale i innych leków tej grupy stanowią przedmiot intensywnych badań. Może okazać się, że leki te będą pomocniczo stosowane w niewydolności serca, nawet u chorych bez cukrzycy. Już teraz europejskie wytyczne kardiologiczne nakładają na lekarzy obowiązek włączenia do terapii empagliflozyny u każdego pacjenta z cukrzycą (niezależnie od stopnia jej wyrównania) w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na niewydolność serca. To przełomowe wytyczne, żaden z dotąd stosowanych leków w cukrzycy nie miał takich zaleceń. Tradycyjnie mamy bardzo dobre zdanie o metforminie – starym, doustnym leku. Nie ma on co prawda wielotysięcznych badań klinicznych (w czasach, gdy rejestrowano metforminę nie było takich wymogów), ale prawdopodobnie również zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę. Mówię o tym, bo na rynkach farmaceutycznych są już dostępne tabletki typu kombo – łączące flozyny z metforminą w jednym preparacie. One również nie są niestety dostępne cenowo dla naszych pacjentów z cukrzycą.

Czy według Pana Profesora pacjenci z cukrzycą w Polsce są świadomi ryzyka zgonu z  powodów sercowo- naczyniowych i możliwości jego zminimalizowania?

Jesteśmy dzisiaj pewni, że życie w cukrzycy przedłuża: skuteczne leczenie hipotensyjne (doprowadzenie do prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego – tzw. normotonii), skuteczne leczenie hipolipemizujące (obniżanie stężenia cholesterolu we krwi, a więc doprowadzanie do tzw. normolipemii), zaprzestanie palenia papierosów oraz podawanie empagliflozyny u  osób wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Inne interwencje: odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, a nawet normoglikemia, pozostają cały czas obiektem sporów co do definicji i faktu, czy i w jakim zakresie przedłużają życie w cukrzycy. Osobnym problem jest współistnienie z cukrzycą wielu innych chorób, które doprowadzą do zgonu wcześniej niż cukrzyca. Mam tu na myśli miażdżycę naczyń (mamy tutaj możliwość lepszego leczenia poprzez podawanie kwasu acetylosalicylowego z riwaroksabanem), stan po zawale serca (są lepsze leki przeciwpłytkowe dla takich chorych, jak tikagrelor) czy migotanie przedsionków (potrzeba leczenia nowoczesnymi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi). Celowo wymieniam akurat te stany, gdzie my – kardiolodzy – borykamy się z brakiem refundacji lepszych, nowocześniejszych, bezpieczniejszych leków. Przyszłość  współpracy kardiologii i diabetologii to inderdyscyplinarne podejście do leczenia pacjentów z  cukrzycą, a  więc kompleksowa opieka diabetologiczno – kardiologiczna w Polsce.

tekst: Joanna Myrcha