Diagnostyka w raku płuca
Na temat roli diagnostyki patomorfologicznej
i molekularnej w przypadku chorych na raka płuca, wypowiada się prof. Joanna Chorostowska-Wynimko.
Sekretarz generalny Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc, European Respiratory Society Zakład Genetyki i Immunologii Klinicznej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa
Immunoterapia niezaprzeczalnie zmieniła paradygmat terapii nowotworów płuca. Dzięki decyzjom refundacyjnym chorzy z NDRP w Polsce zyskali dostęp do nowoczesnych leków immunokompetentnych. Wciąż aktualnym zagadnieniem jest jednak odpowiednia kwalifikacja chorych do takiego leczenia. Co tak naprawdę to oznacza?
Aktualnie mamy w Polsce relatywnie szeroki dostęp do nowoczesnych terapii opartych o wpływ na układ immunologiczny, zarówno dla chorych na raka płuca gruczołowego jak i płaskonabłonkowego, w 1 i 2 linii leczenia.
Kluczową kwestią, w kontekście leczenia pierwszej linii, czyli w kontekście decyzji o wyborze pierwszej optymalnej dla danego chorego opcji terapeutycznej, jest wykonanie pełnej diagnostyki, a więc uzyskanie kompletu informacji, na podstawie której kwalifikujemy chorych do leczenia. Zgodnie z programem terapeutycznym, lek immunokompetentny może otrzymać wyłącznie pacjent, u którego wykazano ekspresję białka PD-L1 w co naj- mniej 50% komórek nowotworowych. Dodatkowo, u chorych na raka gruczołowego płuca konieczne jest wykonanie badań molekularnych wykluczających brak mutacji genu EGFR oraz rearanżacji genu ALK. Naturalnie chory musi spełnić również kryteria klinicz- ne do których zaliczamy przede wszystkim IV stopień zaawansowania raka płuca oraz dobry stan kliniczny.
Wymienione przeze mnie biomarkery – białko PD-L1, aberracje genu EGFR i ALK stanowią więc absolutne minimum diagnostyczne zalecane w zaawansowanym raku gruczołowym płuca. Warto podkreślić, że o ile dla pacjentów z wysoką ekspresją PD-L1 możliwość skorzystania z immunoterapii jest ogromną szansą, to dedykowane, celowane terapie istnieją również dla chorych z muta- cją EGRF i rearanżacją ALK. W przypadku raka płaskonabłonkowego diagnostyka jest łatwiejsza, tu wystarczy ocena białka PD-L1.
Dostęp chorych na raka płuca do kompleksowej diagnostyki należy rozpatrywać nie tylko z punktu widzenia klinicznego, ale i systemowego. Kluczowy problem, w mojej opinii, polega na braku pełnej refundacji procedur diagnostycznych wykonywanych na rzecz chorych na raka płuca. Ocena białka PD-L1, podobnie jak inne badania wykonywane przez patomorfologów w Polsce nie są ujęte w cenniku świadczeń NFZ. Koszty tej diagnostyki są więc wliczane do ryczałtu szpitalnego. Oznacza to, że poziom refundacji w żadnym stopniu nie wiąże się ze stopniem trudności, czy fak- tycznymi nakładami poniesionymi na uzyskanie przez patomorfologa rozpoznania choroby i oceny biomarkerów, w tym ekspresji PD-L1. Dla wielu szpitali jest to więc istotne obciążenie budżetu. Wyjątkiem są chorzy zakwalifikowani do immunoterapii, ponieważ program lekowy zawiera środki na pokrycie oceny PD-L1. Jednak, szacunkowe dane wskazują, że ekspresja białka PD-≥50% jest stwierdzana u mniej więcej 30% chorych diagnozowanych pierwszą li- nią leczenia, a to oznacza, że koszty badań wykonanych u pozostałych 70% nie zostaną zwrócone.
Dlaczego diagnostyka ta jest tak istot- na? I jakie znaczenie ma szybki dostęp do możliwości jej wykonania?
Rola diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej w przypadku chorych na raka płuca jest ogromna, ponieważ dobór optymalnej terapii możliwy jest jedynie na podstawie pełnej i prawidłowo wykonanej oceny biomarkerów. Dla pacjentów z wysoką ekspresją PD-L1 możliwość skorzystania z terapii immunokompetentnych w pierwszej linii leczenia wiąże się z najwyższą efektywnością terapeutyczną. Innymi słowy najbardziej optymalnym postępowaniem klinicznym, rokującym największe szanse na dobry efekt dla chorych z wysoką ekspresja PD-L1 jest podanie w 1 linii leczenia immunokompetentnego. To samo dotyczy chorych z aberracjami w genach EGFR, ALK i ROS-1 dla których dysponujemy celowanym, skutecznym leczeniem. I co prawda wymienione terapie, są dostępne w ramach programów terapeutycznych Ministerstwa Zdrowia, jednak bez szybkiej, specjalistycznej i kompleksowej diagnostyki możliwość korzystania z optymalnego leczenia będzie pozorna.
Stąd rola szybkiego dostępu do prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki jest dla chorych na raka płuca absolutnie kluczowa.
Czy pacjenci w Polsce mają szansę na szybki dostęp do wysokospecjalistycz- nej diagnostyki? Co stanowi w tym ob- szarze wciąż aktualne wyzwanie?
Dotknęła Pani bardzo istotnego problemu. Kwestia jakości badań została w istotnej części rozwiązana, dzięki wymogom wprowadzonym do programu lekowego od 1 stycznia 2019. Dzięki nowym zapisom wysokospecjalistyczna diagnostyka molekularna musi być wykonywana wyłącznie w laboratoriach posiadających certyfikat Europejskiego Programu Kontroli Jakości. Uważam, że to bardzo ważny zapis, korzystny dla wszystkich, począwszy od pacjentów i lekarzy, którzy otrzymują do ręki wiarygodne wyniki, a kończąc na płatniku, który refunduje tylko dobrze wykonane badanie.
Tak jak wspominałam wcześniej w mojej ocenie największym i wciąż aktualnym wyzwaniem jest brak refundacji badań patomorfologicznych. Jednak nadal nie został również rozwiązany problem kompleksowości oceny biomarkerów, a więc wykonywania pełnego, a nie fragmentarycznego zakresu badań. Zdarza się, że wykonywana jest częściowa diagnostyka, albo ocena poszczególnych biomarkerów jest przez szpital kontraktowana w różnych laboratoriach. Oznacza to generowanie niepotrzebnych kosztów, nadmierne i nieracjonalne zużywanie materiału biopsyjnego, który przecież pobieramy w sposób inwazyjny, skomplikowany i drogi, ale co najgorsze prowadzi to do znaczącego wydłużenia oczekiwania na ostateczny wynik badań. Taki chory traci szansę na optymalne leczenie w 1 linii, bo czas w przypadku chorych na raka płuca odgrywa ogromne znaczenie. Zdarza się więc, że chorzy w otrzymują klasyczną chemioterapię, po czym okazuje się, że pacjent był jednak kandydatem do nowoczesnego leczenia immunokompetentnego lub terapii molekularnej.
W przypadku raka płuca, oprócz czasu, który w ujęciu klinicznym ma ogromny wpływ na sukces terapeutyczny, musimy myśleć także o skali problemu. To jest nowotwór nie tylko trudny diagnostycznie, nowotwór, który zbiera ogromne żniwo w Polsce, ale to także nowotwór, który z racji dużej liczby chorych, generuje ogromne koszty dla systemu. Tym bardziej nie możemy pozwolić sobie na złe wydawanie pieniędzy.
Oprac. Joanna Myrcha
Ostatnie wpisy
