Zabiegowa prewencja udaru mózgu

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr hab. n. med. Marek Grygier I Klinika Kardiologii – Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Migotanie przedsionków to najczęściej występująca arytmia, predysponująca do powstania materiału zatorowego, który najczęściej lokalizuje się w uszku lewego przedsionka. Jeżeli taki materiał zatorowy urwie się, to z pędem krwi może trafić do naczyń mózgowych i spowodować niedokrwienny udar mózgu. Jest to najgorsze powikłanie migotania przedsionków, którego my, jako lekarze najbardziej się obawiamy u naszych pacjentów. Leki przeciwkrzepliwe redukują ryzyko udaru mózgu u około 80 % pacjentów. Natomiast jest pewna grupa chorych, która
ma przeciwwskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych, albo u których stosowanie tej terapii jest powikłane. Pacjenci, którzy nie mogą stosować leków przeciwkrzepliwych są narażeni na wystąpienie udaru mózgu. Opcją terapeutyczną pozwalającą na zabezpieczenie tej grupy pacjentów przed udarem mózgu jest zabieg okluzji, inaczej nazywany zamknięciem uszka lewego przedsionka.

Na czym polega zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka?

Metoda zamknięcia lewego uszka przedsionka jest metodą równoważną do stosowania antagonistów witaminy K, czyli podstawowej formy leczenia przeciwkrzepliwego. Zabieg ten proponowany jest osobom, które nie mogą brać leków przeciwkrzepliwych. Istnieją dwie metody zabiegowe dla tych pacjentów. Pierwszą z nich wykonuje się
podczas zabiegów kardiochirurgicznych, np. wszczepienia by – passów. Drugą metodą jest zabieg przezskórny podczas którego poprzez nakłucie żyły udowej, dalej prawy i lewy przedsionek wprowadzamy do uszka okluder. Zamyka on i izoluje uszko lewego przedsionka. Zabiegów zamknięcia uszka lewego przedsionka jest coraz więcej i jest to metoda rozwojowa. Chory dzięki takiemu zabiegowi jest zabezpieczany przed udarem mózgu, oraz nie musi przyjmować leków przeciwkrzepliwych.

Na czym polega mechanizm działania okludera?

Poprzez żyłę udową wprowadzany jest cewnik, w którym jest samo rozprężalny system. Następnie po wprowadzeniu tego systemu do uszka lewego przedsionka system ten się rozpręża i wypełnia uszko przy tym go zamykając. Wyglądem może przypominać sprężynę. Ponieważ jest to sprzęt medyczny, niezwykle ważne są jego techniczne aspekty. Uszko lewego przedsionka przed zabiegiem powinno zostać dokładnie zmierzone, tak by okluder nie był za duży ani za mały. Zabieg ten ponadto przeprowadzany jest pod kontrolą echokardiografii przez przełykowej, lub
wewnątrz sercowej tak, aby okluder znalazł się w dobrym miejscu.

Jaką rolę zabieg ten odgrywa u pacjentów z migotaniem przedsionków?

Działa on protekcyjnie przed udarem mózgu. Metoda farmakologiczna jak i metoda zabiegu zamknięcia uszka lewego przedsionka według opublikowanych danych są porównywalnie skuteczne, jeżeli chodzi o zabezpieczenie przed ryzykiem wystąpienia udaru mózgu. Dzięki takiemu zabiegowi moi pacjenci z grupy, która leków przeciwkrzepliwych nie może stosować, jest zabezpieczona przed udarem mózgu, który w przypadku migotania przedsionków jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem.

Co to jest migotanie przedsionków i z jakim ryzykiem się wiąże?

Migotanie przedsionków to najczęstsza arytmia, jaka występuje u ludzi. Dotyczy ona około 0.5% chorych przed sześćdziesiątym piątym rokiem życia a częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem sięgając nawet kilkunastu procent u chorych w podeszłym wieku. U chorych z migotaniem przedsionków częściej występuje niewydolność serca, ale największym zagrożeniem jest zwiększone ryzyko wystąpienia udaru mózgu, którego ryzyko, w zależności od współistnienia innych chorób, może sięgać nawet 15% rocznie. Czy i jak można zapobiegać udarowi u chorego z migotaniem przedsionków? Aby zapobiegać udarowi mózgu u chorych z migotaniem przedsionków konieczne jest
stosowanie leków przeciwkrzepliwych (doustnych antykoagulantów), czyli takich, które mówiąc potocznie „rozrzedzają krew”. Niestety u pewnej grupy pacjentów (szacuje się iż od dwóch do nawet dziesięciu procent) leków
takich nie można stosować, ponieważ istnieją bezwzględne czy względne przeciwwskazania
do ich stosowania. Co więcej u pewnego odsetka chorych (około 3% rocznie) po takiej terapii występują powikłania nawet zagrażające życiu najczęściej krwotoczne (krwawienia z różnych narządów). Ponadto około 20-25%
chorych odstawia takie leki z uwagi na ich nietolerancję. Chorzy często stosuję wtedy tylko sam kwas acetylosalicylowy, o którym wiadomo, iż nie zapobiega udarowi u chorych z migotaniem przedsionków.

Co można zaproponować chorym, którzy nie mogą stosować leków przeciwkrzepliwych?

Dla takiej grupy pacjentów opracowany został innowacyjny zabieg zamykania uszka lewego przedsionka. Uszko lewego przedsionka jest strukturą, która znajduje się w obrębie serca jak sama nazwa wskazuje łączy się z lewym przedsionkiem. Udowodniono, że to właśnie tam u chorego z migotaniem przedsionków powstają skrzepy krwi, które po uwolnieniu się stamtąd z prądem krwi mogą powędrować do różnych narządów, najczęściej do mózgu, będąc przyczyną udaru. Zamykając uszko lewego przedsionka zapobiegamy udarowi mózgu w takim samym stopniu jak stosując leki przeciwkrzepliwe.

Czy zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka można zaliczyć do zabiegów mało inwazyjnych?

Zabieg zamknięcia uszka lewego jest procedurą mało inwazyjną i nie wymaga użycia skalpela aby dostać się do serca.

Jak wygląda przeprowadzenie tego zabiegu i jak długo on trwa?

Zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka jest wykonywany raz w życiu i nie wymaga powtarzania, trwa on od 30 do 45 minut i związany jest z dwudniowym pobytem w szpitalu. Wykonywany jest przez kardiologów, kardiologów interwencyjnych a także elektrofizjologów. Zabieg można przeprowadzić tylko w znieczuleniu miejscowym. Kardiolog poprzez niewielkie nakłucie naczynia w pachwinie wprowadza do serca specjalną zapinkę, której pozycję w trakcie zabiegu obserwuje w badaniu USG przezprzełykowym oraz w promieniowaniu rentgenowskim. Podkreślić należy, iż u chorego, u którego zabieg zamknięcia uszka lewego został skutecznie przeprowadzony, dalsza konieczność stosowania leków przeciwkrzepliwych zostaje wyeliminowana.

Jak przedstawiają się dane kliniczne dotyczące bezpieczeństwa stosowania tej metody?

Ryzyko związane z jego przeprowadzeniem jak wykazały ostatnie badania, sięga około 1,5% a najgroźniejsze powikłania to krwawienia związane z samą procedurą (do worka osierdziowego). Jednak z takimi powikłaniami nauczyliśmy się sobie radzić, a wraz z wzrastającym doświadczeniem ryzyko takich zabiegów się zmniejsza. Pozornie może się wydawać, że jest to znaczny odsetek, lecz musimy pamiętać, iż chronimy w ten sposób chorego przed udarem, którego ryzyka sięga, jak już wspomniałem kilku do nawet kilkunastu procent chorych rocznie. Również
przy stosowaniu leków przeciwkrzepliwych powikłania krwotoczne występują u kilku procent chorych rocznie.

U Ilu osób rocznie w Polsce wykonuje się zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka?

Aktualnie w Polsce wykonuje się około 500 takich zabiegów rocznie. Potrzeby są zdecydowanie większe bo jak się
szacuje chorych, wymagających tego zabiegu jest przynajmniej kilka tysięcy. Problemem nie jest brak finansowania,
gdyż zabieg jest refundowany przez NFZ, ale brak wiedzy i świadomości zarówno pacjentów jak i lekarzy, że takie
rozwiązanie można zaproponować chorym z migotaniem przedsionków. Zabieg zamykania uszka lewego przedsionka, to nie jest jakaś „kosmiczna” technologia dostępna jedynie dla nielicznych. W naszym kraju jest dwadzieścia kilka ośrodków kardiologicznych, które wykonują takie zabiegi, praktycznie w każdym rejonie Polski. Lekarze mają możliwość skierowania pacjenta na taki zabieg, chory ma szansę skorzystania z takiej terapii, a ośrodki możliwość wykonania zabiegu. Największe ośrodki wykonujące takie zabiegi to I Klinika Kardiologii UM w Poznaniu (którą reprezentuję) ale także szpitale w Katowicach, Zabrzu czy Warszawie. Ponadto zabieg ten wykonywany
jest w wielu mniejszych szpitalach. Ważna jest, wiedza i świadomość, iż taka innowacyjna terapia istnieje i jest
dostępna – trzeba o niej pamiętać dla dobra naszych chorych.