Indywidualizacja leczenia raka płuca

Indywidualizacja leczenia, coraz większe dopasowanie opcji terapeutycznej do konkretnego pacjenta. Ten kierunek jest dosyć mocno widoczny w ujęciu raka płuca. Do czego się to sprowadza i dlaczego jest to tak istotne?

Prof. Maciej Krzakowski: Postępowanie prowadzone u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest obecnie indywidualizowane. Wiadomo, że w przypadku wymienionego rozpoznania (niedrobnoko- mórkowy raka płuca) w poszczególnych nowotworach mogą być obecne bardzo różne cechy morfologiczne i molekularne oraz – w konsekwencji – chorzy mogą być leczeni różnymi metodami. W przypadku obecności tzw. aktywujących mutacji genetycznych lub rearanżacji niektórych genów wartościowe jest stosowanie leków ukierunkowanych, którymi są – przykładowo – inhibitory EGFR lub ALK. Chorzy, u których wymienione za- burzenia genetyczne nie występują mogą być poddawani immunoterapii.

Prof. Rodryg Ramlau: Podstawą, która zapewnia dostęp do indywidualizacji leczenia chorych na raka płuca jest kompleksowa diagnostyka, składająca się z badań patomorfologicznych oraz analizy molekularnej. Pierwszy etap to uzyskanie rozpoznania procesu nowotworowego a następnie informacji dotyczącej z występowania określonych zaburzeń genetycznych. Zaburzenia te występują u niewielkiej liczby chorych u około 15% i kwalifikują tę grupę pacjentów do tzw. spersonalizowanej terapii ukierunkowanej molekularnie. Kolejnym etapem, w przypadku negatywnych wyników analiz molekularnych jest kwalifikacja chorych do stosowania le-ków tzw. immunokompetentnych. Istnieje konieczność określenia procentowego odsetka występowania receptorów tzw.programowanej śmierci komórki PD-L1. Chorzy z uogólnionym procesem nowotworowym, u których występuje poziom ekspresji receptora PD-L1 przekraczający 50%, stają się kandydatami do leczenia pierwszej linii za pomocą leku immunokompetentnego. Szacujemy, że jest to około 20 – 25% chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w IV stadium zaawansowania Uznajemy, że możliwość indywidualizacji leczenia w przypadku chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca to istotny postęp, rzeczywiście zmieniający perspektywę leczenia. Kluczowa dla możliwości skorzystania z tego postępu jest jednak odpowiednia diagnostyki patomorfologiczna i molekularna, przeprowadzona w momencie rozpoznania nowotworu złośliwego w obrębie płuc. Mówimy coraz głośniej, że niedrobnokomórkowy rak płuca może stać się chorobą o charakterze przewlekłym.

Na przestrzeni ostatnich lat pacjenci z NDRP zyskali możliwość dostępu do nowoczesnego leczenia, w tym leków immunokompetentnych. Z jakimi ko- rzyściami wiąże się to dla chorych?

Prof. Rodryg Ramlau: Przede wszystkim leki te wykazują całkowicie odmienny profil oddziaływania pod względem zarówno skuteczności jak i toksyczności. Terapie te spowodowały, że mamy coraz większą liczbę chorych, u których doprowadzamy do istotnego wydłużenia czasu wolnego od progresji i mediany czasu całkowitego przeżycia. Mamy zdefiniowaną korzyść terapeutyczną przy odmiennym profilu toksyczności w porównaniu do działań niepożądanych występujących po zastosowaniu chemioterapii. Przy prawidłowej kontroli w trakcie leczenia jesteśmy w stanie zapanować nad toksycznością związaną ze stosowaniem leków immunokompetentnych i zdecydowana większość chorych pomimo pojawienia się działań niepożądanych może kontynuować nowoczesne leczenie.

Dlaczego zdaniem Pana Profesora po- danie immunoterapii w I linii leczenia u pacjentów z NDRP z wysoką ekspre- sją PD-L1, jest zasadne?

Prof. Maciej Krzakowski: Immunoterapia wpłynęła w bardzo znacznym stopniu na wyniki leczenia pierwszej linii chorych z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium uogólnienia. Korzyści dotyczą chorych na raka płaskonabłonkowego i niepłaskonabłonkowego. W porównaniu do dotychczas stosowanej chemioterapii chorzy z obecnością wysokiej ekspresji PD-L1 (bio- marker predykcyjny korzyści z immunoterapii) poddawani immunoterapii pembrolizumabem mają o około 40% mniejsze ryzyko zgonu z powodu nowotworu, a czas przeżycia osób uzyskujących odpowiedź po zastosowaniu immunoterapii jest znacznie dłuższy. Bardzo ważny jest fakt ogólnie lepszej tolerancji immunoterapii w porównaniu do chemioterapii. Ostatnio przedstawiono wyniki badań, które wskazują na możliwość osiągnięcia dodatkowych korzyści w przypadku łącznego stosowania immunoterapii pembrolizumabem i chemioterapii – przedmiotem dyskusji jest ustalenie wskazań do wykorzystywania leczenia skojarzonego (chemioterapia i immu- noterapia) lub samodzielnej immunoterapii.

Prof. Rodryg Ramlau: Zasadność wdrożenia immunoterapii w przypadku wysokiej ekspresji receptora PD-L1 udowodniło przeprowadzone przedrejestracyjne wieloośrodkowe badanie kliniczne. Wyniki potwierdziły, że zastosowanie immunoterapii u chorych z wysoką ekspresją receptora PD-L1 w porównaniu do standardowej chemioterapii wydłużyło w sposób znaczący zarówno czas wolny od progresji procesu nowotworowego jak i medianę czasu przeżycia chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. Większy odsetek chorych przeżywa kolejny rok dzięki zastosowanemu leczeniu immunokompetetnemu. Obserwujemy chorych z rozpoznanym zaawansowanym procesem nowotworowym w obrębie płuc, przez 2, 3 lata z kontrolowaną chorobą nowotworową bez wykładników progresji, co jeszcze kilka lat temu było sytuacją niespotykaną. Całkowicie zmienił się sposób naszego podejścia do leczenia tej grupy chorych. Jednoznacznie można stwierdzić, że leczenie to jest skuteczniejsze niż dotychczas stosowana chemioterapia.

Z jakimi korzyściami dla pacjenta wiąże się zastosowanie immunoterapii z che- mioterapią? Czy istnieją badania po- twierdzające wyższość tego schematu leczenia?

Prof. Maciej Krzakowski: W leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego raka w stadium zaawansowanym zasadnicze cele obejmują przedłużenie życia oraz opanowanie objawów choroby i poprawienie jakości życia. Immunoterapia pozwala wydłużyć życie przy – na ogół – dobrej jakości. Opanowanie objawów jest również możliwe u większości chorych, a więc wszystkie – wymienione wyżej – cele są podczas stosowania immunoterapii możliwe do uzyskania.

Prof. Rodryg Ramlau: Schematem, który również mam nadzieję, będzie dostępny w Polsce, u chorych u których poziom ekspresji receptora jest niższy niż 50 %, jest stosowanie chemioterapii w połączeniu z immunoterapią. Na podstawie wieloośrodkowych badań klinicznych udowodniono, że pierwsza linia leczenia tych chorych powinna zawierać chemioterapię w połączeniu z immunoterapią. Rozpoczynamy leczenie wysoko efektywne, niestety nie pozbawione toksyczności. Uważamy jednak, że u znaczącej liczby chorych będziemy mogli rozważać taką kombinację leków, a jej skuteczność w porównaniu do standardowej chemioterapii będzie znacznie wyższa.