Diagnostyka i leczenie niepłodności

Ze względu na częstość występowania niepłodność została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za chorobę cywilizacyjną.  Zróżnicowane przyczyny niepłodności wymagają indywidualnego podejścia do każdej z par i wyboru optymalnej ścieżki diagnostyczno- terapeutycznej.

Na temat niepłodności rozmawiamy z Dr Anetą Kowalską Kańką, Specjalistą położnictwa i ginekologii, Klinika Położnictwa i Ginekologii w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.

Pani Doktor ilu par w Polsce dotyczy problem niepłodności?

Problem niepłodności jest zjawiskiem narastającym. Związane jest to z trybem naszego życia i pracy, koncepcją par na moment zakładania rodziny, życiowymi priorytetami. Szacuje się, iż problem z płodnością dotyczy około 20% par w Polsce, to nawet 1,5 mln par.

Kiedy możemy mówić o niepłodności?

Według WHO (World Health Organization) o niepłodności możemy mówić  po  roku nieskutecznego, regularnego i niezabezpieczonego współżycia, 3- 4 razy w tygodniu. Co ważne, ponad 80% zupełnie zdrowych par potrzebuje roku na zajście w ciąże. Kolejne 8 % zdrowych par potrzebuje 2 lat. Granica zaburzeń płodności jest przesunięta u kobiet po 35 roku życia, gdzie płodność naturalnie się zmniejsza i wtedy pół roku naturalnych i regularnych starań o ciąże bez efektu skłania nas do podjęcia diagnostyki.

Jakie są najczęstsze przyczyny niepłodności u kobiet i mężczyzn?

Przyczyny można podzielić na czynnik żeński lub męski, mieszany męsko – żeński oraz niepłodność idiopatyczną, gdzie nie znamy przyczyny. Wydaje się, że czynnik męski i żeński należy traktować po równo, po około 30 %, czynnik wspólny to mniej więcej 20 % i około 20 % niepłodność idiopatyczna. To właśnie niepłodność idiopatyczna jest dla nas w obecnym stanie wiedzy medycznej wyzwaniem. Przyczyny niepłodności żeńskiej możemy podzielić na organiczne i czynnościowe. Mogą to być klasyczne problemy z niedrożnością jajowodów, z wadami budowy narządów płciowych oraz przyczyny o charakterze hormonalnym. Najczęstszym problemem endokrynologicznym jest zespół policystycznych jajników. Jego cechą są cykle bezowulacyjne, uniemożliwiające zajście w ciąże. Zaburzenia immunologiczne to dla nas wciąż tajemnica, specjalnie mówię o tym na końcu gdyż niektórzy specjaliści, autorytety w dziedzinie niepłodności, zaliczają zaburzenia immunologiczne do niepłodności idiopatycznej. My po prostu jeszcze mało wiemy na ten temat. Próby leczenie problemów immunologicznych balansują na granicy medycyny eksperymentalnej, brakuje na ten temat wiarygodnych, dobrze dokumentowanych badań naukowych.

• Pani Doktor, a pacjentki z  endometriozą?

Endometrioza jest kolejną bardzo ważną kwestią w niepłodności żeńskiej. Może mieć podłoże mechaniczne, ale też czynnościowe, immunologiczne. Stopnie zaawansowania endometriozy są 4. W stopniu najwyższym 4  mamy do czynienia z niepłodnością mechaniczną.  Zmiany w zakresie anatomii miednicy mniejszej  i narządu rodnego (zrosty, torbiele przydatów) uniemożliwiają mechanicznie zajście w ciąże. Stykamy się również z problemem niepłodności w endometriozie o mmniejszym stopniu zaawansowania (1 czy 2). W tej sytuacji duże znaczenie mają procesy immunologiczne i zapalne toczące się w płynie znajdującym się w jamie otrzewnowej. Niestety jest to kwestia słabo poznana. Niepłodność męską zajmująsię androlodzy, i tu pojawia się problem, gdyż specjalistów tej dziedziny jest bardzo niewielu. Trzeba jednak pamiętać o tym, że problem diagnostyki i leczenia niepłodności powinien obejmować parę – zarówno kobietę jak i mężczyznę. Podstawowym badaniem płodności mężczyzny jest badanie nasienia. Badanie to pozwala określić liczbę plemników, ich ruchliwość, żywotność oraz budowę. Obserwujemy coraz gorszą jakość nasienia, na co ma wpływ wiele czynników: infekcyjne, genetyczne, hormonalne, ale też stres, styl życia, używki, otyłość, brak ruchu oraz pozornie trywialne kwestie np. przegrzewanie jąder z powodu nieodpowiedniego ubrania i  bielizny. Coraz większe znaczenie w  niepłodności żeńskiej i męskiej ma czynnik psychologiczny. Ludzie współcześnie traktują swoje życie bardzo zadaniowo, wszystko planują –  studia, karierę, idealne związki, małżeństwo, dom, a potem planują ciąże. Kiedy okazuje się, że tego planu nie można zrealizować,  tracą kontrolę nad swoim życiem.

Niekiedy przyczyną niepłodności są zaburzenia genetyczne, którą już dziś potrafim badać. Daję nam to pewną wiedzę, choć nie dysponujemy leczeniem przyczynowym. I  ma to znaczenie w poradnictwie dla przyszłej rodziny.  Z racji istnienia tak wielu płaszczyzn niepłodności, kluczowe jest aby cały proces diagnostyki i leczenia niepłodności był interdyscyplinarny i obejmował zespół specjalistów, nie tylko ginekologów, lecz także andrologów, urologów, endokrynologów, genetyków i psychologów.

A jakie są opcje leczenie niepłodności?

W leczeniu niepłodności mamy różny panel działań, a leczenie jest zindywidualizowane. Ścieżka postępowania uwarunkowana jest od kilku kluczowych parametrów: przyczyny niepłodności, wieku pary starającej się o ciąże i czasu tych starań. Determinuje to nasze działanie. Generalnie można powiedzieć, że im para jest starsza, tym ma mniej czas, więc powinna podejmować racjonalne i optymalne decyzje i stosować metody lecznicze, które będą dawały największą szanse na sukces terapeutyczny, czyli zajście w  ciąże, przy najmniejszym koszcie zdrowotnym (skutki uboczne terapii). Wszystko zaczyna się od wywiadu lekarskiego, już na tym etapie możemy pozyskać wiele informacji. Następnie wykonujemy potrzebny w danej sytuacji panel badań hormonalnych, USG, ocenę drożności jajowodów oraz badanie nasienia. Oceniamy, czy wszystkie mechanizmy zapewniające płodność pary są zachowane. W ten sposób staramy się zdiagnozować przyczynę i działać przyczynowo, np. zaoferować leczenie zabiegowe (histeroskopię lub laparoskopię). Kiedy te metody są nieskuteczne, kolejnym ruchem jest stosowanie technik wspomaganego rozrodu: inseminacji albo ostatecznie zapłodnienia pozaustrojowego. Najtrudniejsza sytuacja jest wtedy, gdy pomimo dostępnej diagnostyki nie udaje się nam ustalić przyczyny niepłodności. Mamy wtedy do czynienia z niepłodnością idiopatyczną, a dalsze postępowanie zależy także od tego jakie metody postępowania są dopuszczalne i akceptowalne przez daną parę.

Leczenie pacjentek z endometriozą to  temat bardzo rozbudowany, w zależności od wieku i nasilenia choroby wybiera się optymalne metody leczenia. Jeżeli mamy młodą kobietę z niewielkim nasileniem endometriozy to mamy  czas na metody zachowawcze.  Jeżeli jednak kobieta jest w wieku np. 37 lat, z 5 letnim wywiadem niepłodności i 3 lub 4 stopniem nasilenia endometriozy, to tego czasu nie ma i zakres działań się ogranicza.

U mężczyzn z umiarkowanymi odchyleniami parametrów nasienia  po zmianie stylu życia, czy zastosowaniu specjalnego zestawu suplementów poprawia się jakość nasienia i zwiększa się szansa na naturalne zajście w ciążę

W jakim wymiarze Poradnia Niepłodności wspiera pary starające się o dziecko?

Poradnia Niepłodności w  Instytucie Matki i Dziecka funkcjonuje w ramach Narodowego Programu Prokreacji. Wykonujemy niezbędną diagnostyką płodności kobiety oraz podstawowe badanie płodności mężczyzn. Dysponujemy szerokim zakresem metod leczenia zabiegowego niepłodności żeńskiej, z szczególnym uwzględnieniem metod endoskopowych. W Instytucie mamy ginekologów, genetyków, psychologów, endokrynologów, co sprawia,  że diagnostyka i leczenie niepłodności jest interdyscyplinarne.