Niepłodność może boleć

Na temat endometriozy – choroby, której nie widać, a któraboli i często jest przyczyną niepłodności wśród kobiet rozmawiamy z Dr Janem Olkiem, Zastępca ordynatora w Szpitalu św. Józefa w Dortmundzie. Założyciel Centrum Endometriozy w Dortmundzie oraz Współzałożyciel Kliniki Miracolo.

Panie Doktorze, o endometriozie słyszymy coraz częściej, jednak czym jest tak naprawdę ta choroba?

Endometrioza to obecność tkanki wyściełającej macicę, czyli endometrium, poza macicą. Tkanka ta rządzi się prawami dokładnie takimi jak endometrium, czyli rośnie w trakcie cyklu miesiączkowego i krwawi podczas miesiączki. Krwawienie powoduje ból, stan zapalny, rany. Gojące się rany prowadzą do tworzenia zrostów. Endometrioza ma wiele cech wspólnych z nowotworami, mimo, że jest chorobą łagodną w  sensie histologicznym. Rozrasta się, nacieka różne narządy, rozprzestrzenia się. Endometrioza może i często utrudnia zajście w ciążę, zwiększa także ryzyko poronienia i ciąży pozamacicznej oraz w nieznacznym stopniu także nowotworów.

O endometriozie mówi się jako o chorobie zagadce, czy to dlatego, że przyczyny powstania wciąż pozostają niejasne?

Jest to bardzo podstępna i chytra choroba, dlatego często jest porównywana do kameleona. Dlaczego? Endometriozy nie widać. Kobiety dotknięte endometriozą to młode, szczupłe i  zdrowo wyglądające osoby! Endometriozy zwykle nie widać w USG, nie widać w badaniach laboratoryjnych, ponieważ nie ma żadnego markera tej choroby. Człowiekowi trudno jest uwierzyć w to, czego nie widzi. A czy przyczyny są niejasne? Pojawia się coraz więcej badań wskazujących na wpływ toksyn, szczególnie dioksyn (TCDD) na występowanie i zaawansowanie endometriozy. W Szanghaju w 2017 opublikowano badanie sugerujące wpływ dysbiozy jelitowej na endometriozę. Bardzo dobrze udokumentowany jest także wpływ układu immunologicznego na rozwój choroby.

Ile kobiet w Polsce choruje?

Tego dokładnie nie wiadomo. Dostępne są tylko szacunkowe dane mówiące o ok. 10% kobiet w wieku rozrodczym. Wg badania Janssena opublikowanego w 2013 roku w Human Reproduction 70% nastolatek z  bolesnymi miesiączkami miało endometriozę. Jedna trzecia miała stadium III lub wyższe. W Polsce nie są mi znane żadne badania dotyczące częstości występowania endometriozy. Dość dużym czynnikiem ograniczającym jest konieczność wykonania laparoskopii, żeby postawić ostateczną diagnozę.

A kto choruje najczęściej?

Młode kobiety w wieku rozrodczym, najczęściej szczupłe, mające obfite i bolesne krwawienia miesiączkowe. W zależności od źródła 40-80% kobiet z niepłodnością cierpi na endometriozę. Bardzo często z  endometriozą współistnieją choroby autoimmunologiczne, najczęściej choroba Hashimoto. Duży odsetek kobiet również prezentuje objawy dysbiozy jelitowej, takie jak wzdęcia, zaparcia, biegunki, ale również bóle głowy, zmęczenie, obniżenie nastroju i libido.

Jakie objawy powinny być alarmujące dla kobiety?

Ból i niepłodność. Szczególnie bóle miesiączkowe, które obniżają jakość życia, uniemożliwiają normalne funkcjonowanie oraz zmuszają do sięgania po leki przeciwbólowe, powinny budzić podejrzenie endometriozy. Częste są również plamienia i bóle przedmiesiączkowe. Przy trudnościach w zajściu w ciążę powyżej 12 miesięcy powinno się wykonać badanie nasienia oraz rozważyć wykonanie laparoskopii z badaniem drożności jajowodów oraz histeroskopią.

Oprócz bólu to właśnie niepłodność jest jednym z  głównych objawów endometriozy. Jaki jest wpływ endometriozy na niepłodność?

Endometrioza jest chytrą chorobą nie tylko dlatego, że jej nie widać, ale także dlatego, że nie zawsze ją czuć. 20% pacjentek z endometriozą nie ma absolutnie żadnych dolegliwości bólowych, co bardzo utrudnia i opóźnia diagnostykę. Endometrioza poprzez stan zapalny oraz zrosty może upośledzać owulację, zmniejszać jakość komórki jajowej, może doprowadzić do niedrożności jajowodów. Ogniska endometrialne uwalniają cytokiny prozapalne, które mogą spowalniać ruchy perystaltyczne jajowodów zwiększając ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Endometrioza może utrudniać transport plemników oraz zaburzać proces implantacji zarodka.

Problem niepłodności w  ujęciu endometriozy nie ogranicza się wyłącznie do aspektu medycznego. Ma także swoje odbicie na psychice pacjentki. Do czego się to sprowadza?

Endometrioza to niedostrzegana i  lekceważona jednostka chorobowa. Kobiety doświadczające bólu są często osamotnionymi bohaterkami nie zawsze znajdującymi zrozumienie wśród najbliższych i wśród lekarzy. To jest aspekt społeczny. Nie zapominajmy o tle zapalnym choroby oraz często współwystępującej dysbiozie jelitowej, co może doprowadzić do zmniejszonej produkcji neuroprzekaźników, takich jak serotonina. Serotonina jest hormonem szczęścia. Zdecydowana większość serotoniny nie pochodzi z mózgu, tylko z komórek enterochromatofilnych w jelicie. Dlatego mówi się, że szczęście rodzi się w jelitach. Obniżony nastrój, przewlekłe zmęczenie, czasem również zaburzenia snu dodatkowo mogą negatywnie odbijać się na psychice pacjentek.

Jak przedstawiają się klasyczne metody leczenia endometriozy?

Złotym standardem jest laparoskopia z usunięciem możliwie wszystkich zmian. Należy podkreślić, że leczenie operacyjne jest leczeniem skutków choroby, a nie jej źródła. Drugim filarem w leczeniu jest terapia hormonalna. Ma ona jednak ograniczenia w grupie kobiet z niepłodnością. W trakcie terapii nie jest możliwe zajście w ciążę, a przeleczenie hormona

mi przed staraniem się o ciążę nie zwiększa odsetka ciąż. Wówczas można skorzystać z możliwości medycyny niekonwencjonalnej, która okazuje się niejednokrotnie bardzo pomocna. Dietoterapia ma działanie przeciwzapalne, wzmacniające układ immunologiczny oraz regulujące florę jelitową. W walce z bólem często pomocna okazuje się osteopatia. Bardzo pomocne okazuje się również wsparcie psychologa.

Jak diagnozuje się endometriozę?

Złotym standardem zarówno w diagnostyce, jak i  w  leczeniu jest laparoskopia. Niestety nie ma innej 100% metody diagnostycznej. W USG endometrioza w stadium I-II jest niewidoczna. Wyższe stadia endometriozy, zwłaszcza przy obecności torbieli endometrialnych, można stwierdzić w USG z dużym prawdopodobieństwem. Niestety nie jest możliwe stwierdzenie endometriozy na podstawie badań laboratoryjnych.

Jaką rolę w leczeniu i walce z niepłodnością odgrywa laparoskopia przezpochwowa? Na czym polega innowacyjność tej metody?

W diagnostyce endometriozy ważna jest ocena stanu narządów miednicy, a przy niepłodności dodatkowo ocena stanu macicy oraz jajowodów. Laparoskopia przezpochwowa umożliwia nam bardzo dokładną ocenę pod dużym powiększeniem wszystkich wyżej wymienionych struktur. Badanie rozpoczyna się od histeroskopii, czyli oglądania macicy od środka. Jeśli stwierdzimy jakieś zmiany, takie jak przegroda, polip, czy mięśniak, to dzięki płaszczowi operacyjnemu możemy te zmiany od razu usunąć. Następnie dostajemy się do jamy miednicy przez tylne sklepienie pochwy. W miednicy możemy bardzo precyzyjnie ocenić stan tylnej ściany macicy, jajników, jajowodów, zatoki Douglasa, wyrostka robaczkowego oraz końcowego odcinka jelita grubego. Jeśli wykryjemy zmiany endometrialne, możemy je bardzo precyzyjnie i oszczędzająco dla pacjentki usunąć za pomocą lasera. Podczas badania można wstrzyknąć kontrast do macicy i ocenić drożność jajowodów. Zabieg wykonywany jest w środowisku wodnym, co zmniejsza ryzyko powstawania zrostów pooperacyjnych oraz redukuje diametralnie poziom bólu pooperacyjnego. Dużą zaletą tego zabiegu jest efekt kosmetyczny w postaci braku blizn na brzuchu.