Nierówna walka z rakiem piersi

Panie Profesorze, rak piersi pozostaje najczęściej występującym nowotworem u kobiet na świecie. Jak przedstawiają się aktualne statystyki kobiet chorują- cych w Polsce?

Aktualnie w Polsce rak piersi rocznie stwier- dzany jest u około 17 tysięcy kobiet, jednak liczba ta stale rośnie. Spośród nich rocznie umiera około 5 tysięcy pacjentek. Istotną jed- nak liczbą jest liczba kobiet, które kiedykol- wiek zachorowały na raka piersi i żyją i jest to około 100 tysięcy kobiet. Dane te świadczą o wydolności systemu rozpoznawania i le- czenia raka piersi w Polsce.

Czy pomimo coraz większej świadomo- ści społeczeństwa, programów przesie- wowych, które pozwalają wykryć cho- robę we wczesnym stadium, musimy się liczyć z tym, że u pewnej części kobiet rak piersi będzie wykrywany na etapie zaawansowanym? Czym jest to spowo- dowane?

Niestety nigdzie na świecie nie udało się zlikwidować problemu miejscowo zaawan- sowanego raka piersi. Aktualnie, w Polsce 5 – 7 % wśród kobiet, zgłaszających się do nas, jest w fazie zaawansowanej choroby. Pocieszające jest to, iż liczba ta jest znacz- nie mniejsza niż dawniej. Problem jest taki, że rakowi piersi w skali populacyjnej nie można zapobiegać. Pomimo, że znane są czynniki mające wpływ na częstość zachorowań, to niestety nie potrafimy na nie wpływać, gdyż związane są z prokreacją i wiekiem pokwita- nia. Zachorowanie zależy od kilku czynników, tj. wieku rodzenia pierwszego dziecka, liczby urodzonych dzieci, czasu trwania aktywno- ści hormonalnej, karmienia piersią, czasu trwania fizjologicznej aktywności hormonal- nej. Jedyne modyfikowalne czynniki ryzyka zachorowania na raka piersi to ograniczenie masy ciała i konsumpcji alkoholu.. Zapobiec tej chorobie, niestety się nie da. To do czego dążymy to wczesne wykrywanie raka pier- si. Najlepszym narzędziem diagnostycznym pozwalającym na wczesne wykrywanie raka piersi jest screening mammograficzny. Należy pamiętać, że screening to nie tylko mammo- grafia, to także promocja edukacja, utrzyma- nie odpowiedniej jakości działania urządzeń. Kluczowe dla wczesnego wykrywania jest to, aby kobiety mogły trafiać do ośrodków, któ- re dysponują odpowiednią kadrą, sprzętem, możliwością zastosowania odpowiednich procedur, to właśnie w tych miejscach wyniki leczenia raka piersi są najlepsze.

Panie Profesorze, a jakie rodzaje raka piersi możemy wyróżnić?

Nowotwory piersi dzielimy na raki przedinwazyjne oraz inwazyjne. Rak przedinwa- zyjny, czyli choroba miejscowa, która w tej fazie rozwoju nie może dać przerzutów odległych, ale nieleczona przejdzie w chorobę zaawansowaną. Raka inwazyjnego dzielimy różnie, np. wg. opisu biologicznego widzianego w mikroskopie świetlnym, lub według cech biologicznych tych nowotworów, które są czynnikami rokowniczymi i predykcyjnymi do wyboru stosowanego leczenia. Najczęst- szym typem jest rak zawierający receptory estrogenowe, to 2/3 nowotworów. Drugi typ wyróżniany to raki HER2-dodatnie – około 18-20%. Mogą mieć receptory estrogenowe lub nie, ale ich cechą dominującą jest nadmiar receptora HER2. Te raki charakteryzują się podatnością na leki anty HER2. No i trzecia grupa, czyli wszystkie inne raki, które nie mają receptora estrogenowego w swoich komórkach, nie mają receptora progestegenowego i mają fizjologiczny poziom receptora HER2. Podział ten jest logiczny, wyróżnia dwie grupy ze względu na pewne pozytywne znaleziska, a trzecia jest workiem, do którego wrzucono wszystko, co nie pasuje. Raki tzw. trójujemne, jako grupa są uważane za gorzej rokujące, co nie do końca jest prawdą, bo wśród nich można wyodrębnić raki dobrze rokujące. Ta grupa na pewno będzie dzielona na inne mniejsze grupy, które będą charakteryzowane z uwagi na jakieś pozytywne znaleziska.

Ostatnia grupa, którą traktuje się odrębnie to jest grupa kobiet, które zachorowały w związku z nosicielstwem mutacji genu BRCA1, BRCA 2. To jest mutacja, występująca we wszystkich komórkach, przekazywana dziedzicznie połowie potomstwu. Kobiety, które są nosicielkami tej mutacji są narażone na dużo większe ryzyko zachorowania na raka piersi i raka jajnika, a przebieg choroby jest odmienny. I to jedyna grupa wyróżniana ze względu na cechy osoby chorej.

Ile pacjentek cierpi na raka piersi HER- 2-ujemnego?

Rak piersi HER2 ujemny ale HR dodatni, to najczęstszy typ raka, który ma fizjologiczną zawartość receptora HER2 i ma receptory estrogenowe to więcej niż połowa pacjentek.

Czy dla pacjentek z typem HER2-ujem- nym hormonozależnym istnieje skuteczne i dobrze tolerowane leczenie personalizowane ?

W odniesieniu do raka hormonozależnego, wiadomo, że metody leczenia sprowadzają się do eliminacji oddziaływania estrogenów na komórki nowotworu. Jest to osiągane przez eliminacje narządów, które je wytwarzają –jajników, albo przez utrudnianie kontaktu estrogenu z receptorem w komórce np. stosowanie tamoksyfenu, bądź przez hamo-wanie produkcji tych estrogenów w innych tkankach, jak działają inhibitory aromatazy.

Można powiedzieć, że te terapie to archetyp leczenia celowanego, ponieważ okazało się po raz pierwszy wiele lat temu, że leczenie to działa tyko u osób, u których raki zawierają te receptory.

W odniesieniu do każdego leczenia, którym dysponuje medycyna, szczególnie w onkologii, faktem jest, iż nie wszyscy reagują na leczenie zgodnie z oczekiwaniami. Kolejny problem to to, że po pewnym czasie wytwarza się oporność na leczenie. Co prawda leczenie hormonalne, było i jest skuteczne, jednak po pewnym czasie pojawia się problem z jego wydolnością. Zwrócono uwagę na rolę substancji, nie działających perse na receptory estrogenowe, ale działających na zależne od cyklin kinazy, czyli białka, które regulują cykl komórkowy. Substancje takie jak palbocyklib, rybocyklib, abemacyclib powodują, że zastosowanie klasycznych leków hormonalnych w skojarzeniu z nimi wiąże się ze znacznie wyższą skuteczniejszą niż leczenie wyłącznie lekami hormonalnymi. W czasie ostatniej konferencji ESMO wykazano, że leczenie takie nie tylko wydłuża czas do kolejnej progresji, ale i wydłuża przeżycie pacjenta.

Zastosowanie takiego schematu leczenia to zmniejszenie ryzyka nawrotu o około połowę i wydłużenie przeżycia pacjenta. Co ważne zwiększenie skuteczności leczenia pacjentek odbywa się bez istotnego zwiększania toksyczności.

Ponadto jest to terapia przyjmowana doustnie oraz co ważne, jest to leczenie mało obciążające chorych. Niestety pacjentki w Polsce nie mają możliwości skorzystania z tej terapii, co uważam jest krzywdzące, w odniesieniu do tego, iż terapia ta jest dostępna dla pacjentek praktycznie w całej Europie. Chore w naszym kraju również powinny mieć szanse na to leczenie.

Problemem w Polsce w ujęciu pacjentek z rakiem piersi jest dostęp do leków, które są lekami innowacyjnymi, posiadającymi me- dyczne wskazania do stosowania.

Czy w ujęciu długofalowego spojrzenia na raka piersi, dostęp do innowacyjne- go leczenia może przynieść korzyść nie tylko dla samych pacjentek, ale i sytemu ochrony zdrowia?

Myślę, że nowotwory powinno się rozpatrywać w wielu dziedzinach, epidemiologicznych, demograficznych, socjologicznych, ekonomicznych i społecznych. I patrząc na nowotwór w skali populacyjnej i gospodarczej należy uwzględniać koszty pośrednie chorób nowotworowych związane zarówno z kosztami ponoszonymi przez chorych jak i systemy ubezpieczeń społecznych oraz koszty wynikające z przedwczesnej utraty produktywności. To należy rozumieć jako koszty wynikające ze zgonów osób w wieku produkcyjnym. Według analizy przeprowadzonej w 2012 roku, liczba przedwczesnych zgonów w Polsce z przyczyny raka piersi wynosi 3000 osób, a koszty utraty produktywności wyniosły aż 880 milionów. Przy tak ogromnej kwocie, koszty nawet najbardziej kosztownych terapii wyglądają zupełnie inaczej. Zobowiązaniem moralno-prawnym systemu ochrony zdrowia jest zapewnienie dostępu do optymalnego leczenia. W Polsce wciąż problemem jest spojrzenie na leczenie onkologiczne całościowo i długofalowo. Ważna jest edukacja specjalna dla polityków, aby przestali postrzegać wydatki na innowacyjne terapie i generalnie onkologię jako pieniądze stracone, a zaczęli patrzeć na nie jako pieniądze zainwestowane. Drugi aspekt to pewne konieczne zmiany strukturalne dotyczące konieczności powstawania Ośrodków Leczenia Raka Piersi, jako narzędzia strukturalnego, które dzięki maksymalnemu wykorzystaniu kwalifikacji zawodowej wszystkich specjalistów jest w stanie zapewnić dużo lepsze wyniki leczenia, niż jednostek działających w rozproszeniu.

W Polsce musi być ich co najmniej 40, aby dotarcie dla chorych było relatywnie proste. Wszystkie muszą posiadać ten sam standard jakościowy, zarówno diagnostyczny jak i terapeutyczny.

Efektywne leczenie pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi daje im szansę nie tylko na życie, lecz na poprawę jego jakości, powrót do normalnego funkcjonowania, życia rodzinnego, ale i zawodowego. Czy istnieje szansa, aby o raku piersi mówić jako o chorobie przewlekłej?

To już się dokonało. Jeżeli przychodzą chorzy ze świeżo rozpoznanymi nowotworami to naszym celem jest ich wyleczenie, dopro- wadzenie do sytuacji, w której będą żyli podobnie długo jak osoba bez nowotworu. I to jest możliwe do osiągniecia , bo w tej chwili średnia życia kobiet, które miały rozpoznany rak piersi wynosi około 20 lat. Problemem są chorzy oporni na leczenie, z nawrotami. Osoba taka uważa, że przeżyła już gehennę, ciężkie leczenie, a teraz od początku czeka ją to samo. Jednak, obecnie definicja wyle- czenia nowotworu się zmieniła. Definicja ta nie zakłada, że ktoś będzie wolny od objawów choroby nowotworowej, ale będzie żył tak samo długo jak człowiek tej samej płci w tym samym wieku bez choroby nowotworowej bez znaczącego uszczerbku na jakości życia. I to jest nasz cel. Każda nowoczesna terapia ma wpływ na wydłużenie czasu życia pacjentek, ale i poprawienie jakości ich życia. Im ta pólka z lekami jest większa, tym Ci chorzy mają większą szansę na skuteczne leczenie. Drugą kwestią jest toksyczność terapii, dzięki wachlarzowi możliwości terapii może- my próbować zastosować inną, podobną terapię, o niższym profilu toksyczności. Jednak musimy mieć tą możliwość i mieć dostęp do innowacyjnych terapii.

Ma to ogromne znaczenie zarówno dla samych pacjentek jak i specjalistów oraz całego systemu ochrony zdrowia.

Na czym polega innowacyjność tej opcji leczenia? Czym różni się ona od obecnie stosowanych terapii – chemioterapii czy hormonoterapii?

W odniesieniu do pacjentek z typem HER- 2-ujemnym, hormonozależnym, pojawiły się nowoczesne, skuteczne terapie tj. palbo- cyklib, rybocyklib, a za chwilę pojawią się i kolejne. Według najnowszych doniesień po kongresie ESMO, przy leczeniu inhibitorami CDK 4/6 mediana czasu do kolejnych progresji jest wydłużona o około 10 miesięcy w porównaniu do grupy kontrolnej. Czas do kolejnej progresji przy takim leczeniu wacha się się od 20 – do 25 miesięcy. Co ważne, nie powoduje ono bardzo niepokojących działań niepożądanych i jest to terapia bezpieczna. Dla pacjentek w Polsce aktualnie ten drogocenny czas przeżycia nie jest niestety na wyciągniecie ręki, a jego prawdopodobieństwo zależne jest od tego, czy terapia ta będzie refundowana.

Pamiętajmy, że innowacja, przełom w leczeniu dla pacjenta to tak naprawdę nie moment, w którym wynaleziono dana terapię, nie jej rejestracja, a możliwość dostępu i skorzystania z nowej opcji leczenia. Często chorzy dowiadują się, że jest dla nich szansa, został wprowadzony nowy lek, tymczasem lata mijają, a terapia wciąż nie jest dostępna. Mija też czas pacjenta, tak drogocenny. Niestety odwlekanie czasu, w którym przełomowy lek rzeczywiście stanie się osiągalny dla pacjentów oznacza to, że wielu pacjentów nie będzie miało szansy z niego skorzystać. Często niestety zwłoka we wprowadzeniu danej terapii do stosowania przekłada się na zwłoki ludzkie.