Pacjent w centrum uwagi

O tym dlaczego w leczeniu cukrzycy nie ma leków staromodnych i nowoczesnych, a leki skuteczne i nieskuteczne, i dlaczego optymalna terapia pacjenta diabetologicznego wymaga dopasowania do profilu chorego rozmawiamy z Prof. dr hab.n. med Krzysztofem Strojkiem.

prof. dr hab.n. med Krzysztof Strojek Konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii. Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Jak ważne jest budowanie świadomości chorego, ale także lekarza odnośnie jego roli w wyborze odpowiedniej opcji terapeutycznej zgodnej z profilem pacjenta?

Diabetolog ma tego pełną świadomość. Natomiast nie wszyscy chorzy na cukrzycę muszą i są prowadzeni przez specjalistów. Często pozostają pod opieką lekarzy rodzinnych. I tu świadomość jest zróżnicowana. Lekarze POZ powinni być zainteresowani problemem cukrzycy, ze względu na fakt, iż według orientacyjnych szacunków, co piąta osoba zgłaszająca się na wizytę do lekarza rodzinnego ma cukrzycę, ale jak to w życiu bywa jest z tym to różnie. Świadomość lekarzy to jedna sprawa, a świadomość pacjentów to druga kwestia. W mojej codziennej praktyce, przyjmując jako zwykły lekarz w publicznej poradni diabetologicznej 80% czasu wizyty poświęcam na zmotywowanie pacjenta. Motywuję po pierwsze do przestrzegania diety, czyli redukcji masy ciała, bo to problem większości chorych. Podkreślam rolę regularnego zażywania leków i regularnego monitorowania parametrów laboratoryjnych. Tu pojawia się problem, bo chory często wizytę traktuje rutynowo, przedstawia wyniki, odbiera receptę. Nie zdaje sobie sprawy, że nawet w czasie tak krótkiej wizyty lekarz jest w stanie wychwycić, że coś w stanie zdrowia pacjenta się zmieniło, ocenić jego parametry i odpowiednio skorygować leczenie. Stąd edukowanie dotyczące właściwego „prowadzenia się w cukrzycy”- nie jej leczenia to 80 % czasu podczas wizyty, kolejne 20 % to kompetentna porada dopasowana do stanu klinicznego.

Bardzo fascynujące wydaje się podejście do pacjenta patrząc na jego profil behawioralny i kliniczny, czy takie podejście ma szanse w temacie leczenia pacjenta chorego na cukrzycę typu 2 z zastosowaniem insuliny ludzkiej ?

W przypadku cukrzycy, a więc choroby przewlekłej, nie możemy chorego wyleczyć, możemy tylko poprowadzić pacjenta i robimy to przez wiele lat. Cukrzyca to nie infekcja, która przy zastosowaniu właściwych leków po kilku, kilkunastu dniach mija. W przypadku chorób przewlekłych sytuacja jest inna. Chorzy muszą zażywać leki do końca życia. W cukrzycy typu 1 insulina jest leczeniem z wyboru- bez insuliny chory umiera. W przypadku cukrzycy typu 2 definiujemy miejsce insulinoterapii, jako ostateczność po którą sięgamy w celu wyrównania glikemii, kiedy nie są skuteczne już inne sposoby normalizacji, za pomocą leków doustnych, monoterapii, czy terapii wstrzykiwanych w postaci analogów glp1. Insulina ludzka jak każda inna insulina jest narzędziem, które służy do obniżania stężenia glukozy we krwi. Zatem miejsce insuliny jest na końcu drabinki terapeutycznej. Czyli zarówno insulina ludzka, jak i analogi z jednakową mocą obniżają stężenie glukozy we krwi. W niektórych sytuacjach klinicznych analogi insuliny są korzystniejsze, bo dają mniejsze ryzyko hipoglikemii. Są jednak wskazania, w których lepszym wyborem jest insulina ludzka, np. poprzez dłuższy okres działania jest wskazana, gdy pacjent je posiłek złożony, który wolno uwalnia glukozę z przewodu pokarmowego i  glikemia przez dłuższy czas jest podwyższona. Wówczas należy podać insulinę dłużej działającą, aby pokryć stężeniem insuliny cały okres poposiłkowego wzrostu stężenia glukozy. Jas także skuteczniejsza w sytuacji długiej przerwy między posiłkami. W pewnym odsetku przypadków analogi insuliny zmniejszają ryzyko hipoglikemii, jednak generalnie chciałbym podkreślić, że w cukrzycy nie ma leków staromodnych i nowoczesnych. Są tylko leki albo skuteczne albo nieskuteczne. Skuteczność leków definiuje odpowiedni dobór terapii, do aktualnego stanu klinicznego i profilu behawioralnego chorego. Wszystko jedno czy lek został odkryty 100 lat temu jak insulina, czy 60 lat temu jak metformina, bądź pochodne sulfonylomocznika, czy pięć lat temu jak nowsze leki. Każdy lek ma swoje miejsce w leczeniu. Paradoks w diabetologii polega na tym, że podstawowym lekiem w nowoczesnej, choć wolałbym określenie współczesnej, terapii cukrzycy typu 2 jest 60-latka, metformina.

Dlaczego profil pacjenta z  cukrzycą, jego dieta, styl życia, pracy jest tak istotny w ujęciu doboru optymalnej terapii?

W cukrzycy typu 2 dieta jest kluczowa. Zaburzenia patogenetyczne prowadzące do hiperglikemii narastają w miarę czasu trwania choroby, co powoduje właśnie stopniowany sposób leczenia. Najpierw redukcja masy ciała, jeżeli jest nieskuteczna, metformina, następnie kolejne leki, na końcu insulina. To jak długo chory będzie mógł być skutecznie wyrównywany bez insuliny zależy w  dużej mierze od tego, czy uda mu się zredukować masę ciała i doprowadzić do należnej wartości. Obserwuję, że niejednokrotnie chorzy z kilkunastoletnią cukrzycą z nadwagą, otyłością na 40-60 jednostkach insuliny którzy redukowali masę ciała do należnej, czyli do BMI poniżej 25 mogli odstawić nie tylko insulinę ale nawet leki doustne, pozostają na samej diecie. Niestety to sporadyczne przypadki i w znakomitej większości 90 % pacjentów z cukrzycą nie redukuje masy ciała, a skutecznie tzn do masy należnej poniżej BMI 25 kg/m2 to raczej kazuistyka.

Jak ważna w kontekście historycznym jest insulina ludzka, jak według Pana profesora będzie wyglądać przyszłość insuliny ludzkiej?

Insulina została wyizolowana z  trzustek psów. Następnie ruszyła przemysłowa produkcja insuliny z trzustek bydlęcych i wieprzowych. W latach 80. pojawiły się metody inżynierii genetycznej, które pozwoliły na syntetyzowanie insuliny ludzkiej, poprzez przyłączenie genu insuliny ludzkiej do genomu bakterii lub drożdży. Od tego czasu przestaliśmy stosować insulinę zwierzęcą, stosujemy insulinę ludzką, potem pojawiły się analogi insuliny. Ja zaczynałem leczyć cukrzycę w czasach, kiedy dostępna była tylko insulina zwierzęca, potem przeszliśmy przez erę insuliny ludzkiej, w tej chwili mamy do dyspozycji insulinę ludzką jak i insulinę analogową. Natomiast uważam, że terapia optymalna w  przypadku leczenia cukrzycy wymaga dopasowania do profilu pacjenta, ocena kiedy, który preparat insuliny będzie bardziej skuteczny. Oczywiście są sytuację, kiedy skuteczność zarówno analogów, jak i insuliny ludzkiej jest porównywalna i wybór należy do pacjenta i jego lekarza. Natomiast są sytuacje, kiedy względy czysto kliniczne decydują o właściwym wyborze między tymi dwoma grupami preparatów.

Co dla Pana Profesora oznacza indywidualne podejście w doborze terapii dla pacjenta z cukrzycą typu 2 ?

Podejście indywidualne do pacjenta z  cukrzycą jest kluczowe. Ważne, aby dopasować rodzaj zastosowanej terapii do potrzeb pacjenta. Dla mnie decydująca jest przede wszystkim możliwość wyboru optymalnej opcji terapeutycznej zarówno przeze mnie jak i  chorego. Niestety w Polsce te możliwości są częściowo ograniczone, ponieważ nie wszystkie leki przeciwcukrzycowe są refundowane. Dlatego przed decyzją o przepisaniu konkretnego preparatu insuliny, kieruję pacjentów do pielęgniarek edukacyjnych. Podczas takiej wizyty chory może zapoznać się z różnymi rodzajami piór (penów) dedykowanymi do konkretnych preparatów. Pacjent ma możliwość namacalnego zapoznania się z nimi, poznania ich obsługi i podjęcia świadomej decyzji, które mu najbardziej odpowiada, otrzymuje wówczas ode mnie receptę na dopasowany do pióra preparat.

Jakie są największe potrzeby pacjentów stosujących insulinoterapię? Od czego zależy schemat zastosowania insuliny?

Schemat zastosowania zależy od stanu klinicznego i  uzyskania wyrównania. Schemat dawkowania insulinoterapii w cukrzycy typu 2 jest dokładnie opisany. Zaczynamy od małych dawek, później je sukcesywnie zwiększając. Zasada jest taka, że zaczynamy od niewielkiej dawki, żeby zaadoptować pacjenta do insulinoterapii i uchronić go przed hipoglikemią, potem stopniowo tą dawkę zwiększamy dopasowując ją do aktualnej glikemii. To jest moment ważny, o którym trzeba pacjenta uprzedzić, aby nie był zdziwiony, że już bierze zastrzyki i dalej się nic nie dzieje. Ta dawka musi być stopniowo zwiększana i trzeba pamiętać, że insulina jest chyba jedynym lekiem, który nie ma dawki maksymalnej, ma tylko dawkę skuteczną więc uczymy pacjentów, że mają samodzielnie zwiększać sobie dawkę w zależności od tego, jaki mają poziom glukozy aż do uzyskania wyrównania.

Podsumowując nasz wywiad można wywnioskować, że tak naprawdę kluczem do sukcesu terapeutycznego pacjenta z cukrzycą typu 2 jest podejście indywidualne?

Doskonałym podsumowaniem naszej rozmowy będzie tytuł książki o odkryciu insuliny tj. „Chwały starczy dla wszystkich”. Mamy dwa i pół miliona chorych na cukrzycę zatem opcji leczenia wystarczy dla wszystkich produkujących leki przeciwcukrzycowe, można więc oczekiwać pewnego umiaru w staraniach o dominację w sprzedaży. Mam takie powiedzenie na temat wprowadzania nowości „Lekarz powinien być jak gentelman i podążać zawsze o krok za modą”. Dajmy nowościom czas, ugruntują się, wówczas będziemy mieli całkowita pewność, że rzeczywiście poprawiamy wyniki leczenia stosując nowe preparaty.