Groźna niezgodność

 Na temat konfliktu serologicznego, jego diagnostyki, rodzajów, skutków oraz profilaktyki śródciążowej rozmawiamy z Prof. dr hab. n. med. Mirosławem Wielgosiem, Warszawski Uniwersytet Medyczny Rektor Kierownik I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Konsultant Krajowy w dziedzinie Perinatologii Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników

1. Panie Profesorze na czym polega konflikt serologiczny i w jakich przypadkach do niego dochodzi? 

Konflikt serologiczny jest następstwem niezgodności w zakresie antygenów krwinek czerwonych pomiędzy kobietą ciężarną a rozwijającym się w jej łonie dzieckiem. Jest to sytuacja, w której dziecko dziedziczy po ojcu takie antygeny grupowe, których nie posiada matka. A zatem punktem wyjścia jest niezgodność serologiczna w zakresie antygenów krwinek czerwonych pomiędzy partnerami. Najbardziej popularnym przykładem jest układ, w którym kobieta jest Rh-ujemna, a jej partner Rh-dodatni. Jeżeli dziecko odziedziczy po ojcu dodatni czynnik Rh, wtedy może dojść do konfliktu serologicznego. Będzie miało to miejsce wówczas, kiedy krwinki płodowe przedostaną się do krwioobiegu ciężarnej i jej układ immunologiczny rozpozna je jako obce czynniki, inicjując w następstwie tego produkcję przeciwciał odpornościowych, skierowanych przeciwko tymże antygenom. Następnie przeciwciała matczyne przechodzą przez łożysko do krążenia płodowego, opłaszczają krwinki czerwone i powodują ich rozpad, czyli hemolizę. Konsekwencją tego jest tak zwana choroba hemolityczna płodu, której istotą jest postępująca niedokrwistość płodu.

2. Jakie skutki się z nim wiążą? Czy jest on niebezpieczny dla dziecka?

Dziecko, u którego dochodzi do rozwoju choroby hemolitycznej, początkowo broni się przed tym, tworząc praktycznie we wszystkich swoich narządach ogniska erytropoezy (czyli wytwarzania krwinek czerwonych) poza naturalnym miejscem ich produkcji, jakim jest szpik kostny. Taka „zastępcza produkcja” nie jest, niestety, efektywna. Wobec tego niedokrwistość wciąż postępuje, a wynikiem tego jest przewlekłe wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu, prowadzące do uszkodzenia tkanek i narządów płodu. W zaawansowanej fazie rozwija się obrzęk uogólniony, prowadzący w większości przypadków do zgonu wewnątrzmacicznego lub urodzenia dziecka często niezolnego do życia. Tak więc – odpowiadając na wcześniejsze pytanie – konflikt serologiczny jest groźny dla dziecka.

3. W jaki sposób można ustalić ryzyko konfliktu serologicznego?

Ważne jest to, że konflikt serologiczny może wystąpić u każdej kobiety ciężarnej – niezależnie od tego, jakie grupy krwi posiadają rodzice dziecka. Najpopularniejszą jego formą jest – jak już wspomniałem – konflikt w zakresie czynnika Rh, a w zasadzie antygenu D, należącego do tego układu. Ale mogą też wystąpić inne jego postaci – na przykład konflikt w układzie Kell, konflikt w zakresie grup głównych (AB0), czy też konflikt w zakresie innych niż D antygenów układu Rh (np. C, E). Stąd też istnieje obowiązek wykonywania badania w kierunku przeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych u wszystkich ciężarnych i to już na początku ciąży.

4. Panie Profesorze a na czym polega profilaktyka śródciążowa i jakie ma znaczenie w ujęciu konfliktu serologicznego?

Profilaktyka konfliktu serologicznego ma zastosowanie wyłącznie w stosunku do tego, który jest spowodowany niezgodnością w zakresie antygenu D z układu Rh. Zwyczajowo stosuje się ją w tych sytuacjach, kiedy dochodzi do zwiększonego ryzyka tzw. przecieku płodowo-matczynego, a więc – mówiąc obrazowo – do mieszania się krwi płodu z krwią matki. Ma to miejsce zazwyczaj w momencie zakończenia ciąży – podczas porodu, poronienia, operacji ciąży pozamacicznej czy też przerwania ciąży. Wtedy to bowiem zostaje naruszona w sposób istotny bariera łożyskowa (lub kosmówkowa, jeśli dotyczy to wcześniejszego okresu ciąży). W takich sytuacjach – zanim dojdzie do aktywacji układu immunologicznego matki i uruchomienia produkcji przeciwciał – stosuje się profilaktykę, polegającą na podawaniu immunoglobuliny anty-D (jednorazowy zastrzyk domięśniowy). Należy wykonać to w ciągu 72 godzin od spodziewanego przecieku płodowo-matczynego. Jest to tak zwana klasyczna lub tradycyjna profilaktyka pociążowa. Natomiast profilaktyka śródciążowa jest uzupełnieniem tej tradycyjnej i stosuje się ją w okresie 28-30 tygodni ciąży. Ma to na celu zapobieżenie immunizacji (tj. wytwarzania przeciwciał przez matkę) w końcowym okresie ciąży, kiedy to może dochodzić do niemożliwych do przewidzenia przecieków płodowo-matczynych. Należy zrozumieć, że w momencie stwierdzenia obecności przeciwciał na jakąkolwiek profilaktykę jest już za późno. Kluczowym zagadnieniem jest więc niedopuszczenie do ich produkcji, a temu właśnie służy immunoglobulina anty-D.

5. W jakich przypadkach powinna być ona  zastosowana?

Profilaktykę śródciążową należy zastosować u wszystkich pacjentek Rh-ujemnych, u których nie wykazano obecności przeciwciał anty-D (ujemny test antyglobulinowy, zwany inaczej testem Coombsa). Należy podać domięśniowo 300 mikrogramów immunoglobuliny – jak już wspominałem, pomiędzy 28 a 30 tygodniem ciąży. Jest to procedura całkowicie bezpieczna, a co również istotne – od 1. stycznia bieżącego roku refundowana przez NFZ.

6. Czy prawdą jest, że obecnie konflikt serologiczny występuje rzadziej? Z czego to wynika?

Nie ulega najmniejszej wątpliwości, że obecnie konflikt serologiczny – a raczej konflikty serologiczne, zgodnie z tym, co powiedziałem wcześniej – występują znacznie rzadziej, niż jeszcze kilkanaście lat temu. W głównej mierze jest to spowodowane stosowaniem od wielu lat skutecznej profilaktyki, opisanej powyżej i polegającej na podawaniu immunoglobuliny anty-D. Jest to tak zwana profilaktyka swoista, mająca zastosowanie wyłącznie w przypadku konfliktów spowodowanych niezgodnością w zakresie antygenu D z układu Rh. Ale nie można też pominąć znaczenia profilaktyki nieswoistej, polegającej na ścisłym przestrzeganiu zasad transfuzjologii, unikania zbędnych kontaktów z krwią oraz używania wyłącznie jednorazowego sterylnego sprzętu do iniekcji. Stosowanie tych prostych reguł także przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania konfliktów serologicznych – i to zupełnie niezależnie od ich rodzaju.