Nowe technologie kardiologiczne a leczenie arytmii

Leczenie arytmii to obecnie jeden z najważniejszych elementów terapii kardiologicznej.

Serce bowiem nie zawsze bije w tempie, który uważamy za prawidłowy i bezpieczny.

Gdy serce bije za wolno

Pierwszą grupę problemów stanowi zbyt wolne tętno, a więc zbyt wolny rytm serca. Przyczyn jest dużo i zawsze należy rozważyć leczenie przyczyny zaburzeń rytmu. Bardzo często jednak okazuje się, że konieczne jest zastosowanie urządzenia, które nie pozwoli na zbyt duże zwolnienia pracy serca. Takie urządzenie to stymulator serca, czyli rozrusznik. Urządzenia takie stosowane są również w Polsce od wielu lat. Rozrusznik, to tak naprawdę złożony komputer zasilany baterią. Całość stanowi jeden, nierozdzielny element, nieco mniejszy od pudełka zapałek, implantowany pod skórę na piersi. Impulsy przesyłane są do serca drogą specjalnych elektrod – czyli bardzo odpornych kabli, które poprzez układ żylny zamocowane są w sercu i łączą je elektrycznie ze stymulatorem. Niestety wydaje się, że elektrody stanowią potencjalnie najsłabsze ogniwo układu stymulującego – najczęściej ulegają uszkodzeniu lub infekcji. Choć zdarzenia takie mają miejsce niezwykle rzadko, to jednak poszukiwane są rozwiązania lepsze. Takim jest niewątpliwie stymulator bezelektrodowy. W rzeczywistości jest to urządzenie wielkości tabletki/kapsułki. Implantuje się go bezpośrednio do komory serca dlatego nie potrzebuje zastosowania dodatkowych połączeń, kabli czy elektrod. Na razie wskazania do zastosowania tego rodzaju stymulatorów są ograniczone, a cena niemal 10-krotnie wyższa od standardowych. W Polsce, obecnie żyje ponad 100 pacjentów z sercami zabezpieczonymi tego rodzaju urządzeniem, i są to zarówno dzieci jak i seniorzy mający ponad 100 lat!

Dodać jednak należy, że w chwili obecnej procedura implantacji takiego stymulatora nie jest finansowana przez NFZ. Wydaje się jednak, że w przyszłości taki rodzaj urządzeń całkowicie zastąpi tradycyjne stymulatory z elektrodami.

Gdy serce bije za szybko

Drugą grupę arytmii stanowią tachyarytmie, a więc zbyt szybka akcja serca nazywana częstoskurczem. Jeśli przyczyna częstoskurczu leży w komorach serca (np. przebyty zawał serca), arytmia może być bezpośrednim zagrożeniem życia. Kardiologia dysponuje jednak urządzeniami i technikami mogącymi pomóc pacjentowi. Po pierwsze pacjent może mieć implantowany specjalny rodzaj rozrusznika, mający dodatkową funkcję przerywania częstoskurczu komorowego. Urządzenia te mają inną nazwę – implantowany defibrylator/kardiowerter (z angielskiej nazwy ma ono skrót „ICD”). Urządzenie takie jest większe niż rozrusznik (choć umieszony jest klasycznie, na piersi chorego, a elektrody przeprowadzone są do serca), gdyż do swojego działania potrzebuje mocniejszej, a więc większej baterii. W momencie rozpoznania wystąpienia groźnego dla życia częstoskurczu komorowego wysyła strzał prądowy, który ma przerwać arytmię. W ten sposób ratuje życie chorego. W tym zakresie nowoczesna kardiologia ma też urządzenia najnowszej generacji. Problemem są bowiem jak poprzednio elektrody umieszczone w sercu. W przypadku ich dysfunkcji lub infekcji trzeba je usunąć z serca, co jest zabiegiem trudnym i związanym z ryzykiem dla chorego. Dlatego u wybranych chorych implantowany jest defibrylator „podskórny”. Nazwa urządzenia pochodzi od faktu, że elektrody umieszcza się w tym wypadku nie w samym sercu chorego, ale bezpośrednio pod skórą pacjenta na klatce piersiowej, układając jej końcówkę wzdłuż mostka. Takie umieszczenie elektrody powoduje konieczność zastosowania urządzenia z nieco większą baterią niż klasyczny ICD, dlatego implantuje się go nie na piersi, a pod pachą chorego. Defibrylator podskórny jest także dużo droższy niż klasyczny, przeznaczony dla części chorych, u których dodatkowe analizy potwierdziły, że będzie u nich mógł prawidłowo działać. I choć to urządzenie dzisiaj także może być stosowane u małej grupy chorych, zapewne w przyszłości stanie się technologią podstawową.

Dla kogo ablacja

Nie mniej jednak, defibrylatory jedynie przerywają arytmię. To ważne, bo ratują życie pacjentów, jednak interwencje prądowe są bolesne i niemiłe dla chorego. Kluczowe jest więc zastosowanie technik, które uniemożliwiają powstawanie częstoskurczu. Tego rodzaju zabieg nazywamy ablacją. Obecnie właściwie wszystkie rodzaje arytmii u znacznej części pacjentów można poddać ablacji. W przypadku arytmii prostych wykorzystuje się do zabiegu jedynie zapis wewnątrzsercowych sygnałów elektrycznych. Coraz częściej jednak spotykamy arytmie, o bardzo złożonym przebiegu. Stosuje się wówczas specjalne elektrofizjologiczne systemy komputerowe (tak zwane ablacyjne systemy mapowania 3D), przy użyciu których kardiolog  z uzyskanych zapisów elektrycznej aktywności serca tworzy trójwymiarową mapę jam serca. Mapy takie, pokazywać mogą zarówno przebieg rozprzestrzeniania się pobudzenia elektrycznego w sercu jak i wskazywać miejsca uszkodzenia, w których impulsy przemieszczają się wolniej, dając możliwość zakręcenia się pętli arytmicznej.

Ablacje staje się również ważną techniką leczenia najczęściej spotykanej arytmii – migotania przedsionków. Czasem migotanie przedsionków nie przeszkadza zbytnio pacjentowi, bo daje tylko uczucie nierównego bicia serca. Ale niemal każde migotanie przedsionków może przynieść inne zagrożenie.

Groźne migotanie przedsionków

W trakcie tej arytmii w przedsionkach serca może powstać skrzeplina. Jeśli powstanie i wypłynie z serca, może zatkać tętnice mózgową i spowodować udar mózgu. To, czy istnieje ryzyko udaru u każdego pacjenta z migotaniem przedsionków powinien ocenić kardiolog. Zabezpieczeniem przed udarem może być stosowanie leków blokujących krzepniecie krwi. Ale skuteczne usunięcie tej arytmii może dać w praktyce wyłącznie ablacja. To jeszcze inny rodzaj zabiegu, konieczne jest bowiem odizolowanie elektryczne tej części serca, w której powstaje migotanie. Obecnie coraz częściej używa się do tego specjalnych elektrod, które niemal jedną aplikacją energii tworzą efektywną linię izolacyjną. Przykładem są balony, które po wprowadzeniu do serca oziębia się do bardzo niskiej temperatury (około -55stC). Przyłożony w odpowiednim miejscu (ujścia żył płucnych) powoduje szybkie powstanie dobrej izolacji elektrycznej.  Technologia elektrod pozwalających na szybkie przeprowadzenie ablacji niemal jedną aplikacją energii (czy to zimna czy energii prądowej) niewątpliwie będzie także w przyszłości intensywnie się rozwijać.

Wydaje się więc, że coraz większa grupa pacjentów będzie mogła być efektywnie i bezpiecznie leczona, przy zastosowaniu nowych technologii kardiologicznych. Nowe technologie są kosztowne, ale biorąc pod uwagę, że są skuteczne i poprawiają nie tylko jakość życia, ale w wielu przypadkach wydłużają życie pacjentów, sądzimy, że podobnie jak na całym świecie, również w Polsce warto w nie inwestować.