Pomyślmy o cukrzycy długofalowo

Cukrzyca to choroba wymagająca nie tylko kompleksowego leczenia, ale również spojrzenia perspektywicznego. Na temat szans na długofalowe myślenie, o leczeniu pacjentów z cukrzycą, rozmawiamy z prof. Dorotą Zozulińską-Ziółkiewicz.

Pani Profesor, jak przedstawiają się aktualne dane, dotyczące zachorowań na cukrzycę typu 1 i 2 w Polsce?

Aktualne dane informują nas, że w Polsce mamy ok. 3. milionów chorych na cukrzycę i nie ma tu rozróżnienia na typy cukrzycy. Ważna informacja – analizę przeprowadzono względem roku 1980 – ta liczba chorych na cukrzycę w

Polsce wzrosła czterokrotnie. Przez prawie 40 lat mamy 4 razy więcej chorych na cukrzycę i cały czas widoczny jest trend wzrostu zachorowań na cukrzycę. I tutaj oczywiście obserwujemy wzrost zachorowań zarówno na cukrzycę typu 1 – czyli tę cukrzycę, która jest następstwem uszkodzenia, przez proces autoimmunologiczny, komórek Beta i charakteryzuje się bezwzględnym niedoborem insuliny oraz koniecznością insulinoterapii, od momentu rozpoznania choroby. Dotyczy to również cukrzycy typu 2, która klasycznie powinna nam się kojarzyć z otyłością brzuszną i insulinoopornością a także ze współistniejącymi schorzeniami metabolicznymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej.

Jak, w kontekście dostępnych możliwości terapeutycznych, przedstawia się szansa na leczenie dla pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2? Czy występują tu takie same możliwości?

Mówiąc o terapii cukrzycy, po pierwsze mamy na myśli edukację. Jeżeli chodzi o wspomnianą edukację, która jest bezcenna, w sensie dosłownym i przenośnym, to zarówno pacjent z cukrzycą typu 1, jak i typu 2 nie ma na ten moment w Polsce świadczenia gwarantowanego, w tym obszarze. Ta edukacja jest dostosowywana do typu cukrzycy, sposobu leczenia i dzieje się dzięki zaangażowaniu, dobrej woli i działaniu ośrodków diabetologicznych, edukatorów, natomiast, jak wspomniałam, edukacja nie jest świadczeniem gwarantowanym – i to niezależnie od typu cukrzycy.

Drugim elementem terapii cukrzycy są działania behawioralne, czyli leczenie dietą i ruchem. I o tym oczywiście dużo się mówi, rekomenduje się, ponieważ w tych tematach trzeba pacjenta motywować, edukować  – dochodzi tu element psychologiczny po to, aby chory zmienił swoje – często złe – nawyki życiowe tak, aby zdrowiej się odżywiał i więcej się ruszał. W tych działaniach behawioralnych również nie ma ustrukturyzowanego sposobu i nie dzieje się to w ramach świadczenia gwarantowanego. Kolejny element to farmakoterapia –  i tutaj są różnice. Cukrzyca typu 1 od początku powinna być leczona metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii – rekomendowane są, ze względu na większe bezpieczeństwo i mniejsze ryzyko, analogii insuliny. Analogi insuliny – zarówno analogii szybkodziałające, jak i długodziałające w cukrzycy typu 1, niezależnie od wieku, są refundowane.

Pani Profesor, czyli dostęp do terapii dla pacjentów jest…

Dostęp do terapii w Polsce jest warunkowany kosztami tej terapii, ponoszonymi przez pacjenta. Dostęp jest, tylko trzeba mieć na to fundusze. Jeżeli mówimy o dostępności terapii, to te nowości, pojawiające się w diabetologii światowej, są również dostępne w wielu punktach w Polsce, ale niestety często tylko w teorii, ponieważ pacjenta po prostu na to nie stać. Pacjent z cukrzycą typu 2 musi spełniać odpowiednie warunki, żeby mieć refundowane analogi długodziałające. Nie znaczy to oczywiście, że te analogii nie są dostępne – jeśli chorego stać na nie, to może je bez problemu kupić – niezależnie od tego jaką ma glikowaną hemoglobinę i czy ma niedocukrzenia czy nie. Czyli dostęp jest, ale on jest ograniczony dla szeregu pacjentów z racji ceny.

Czyli w przypadku cukrzycy typu 1 jest refundacja?

Tak, analogi insuliny są refundowane niezależnie od wieku – zarówno szybkodziałające, jak i długodziałające. Do 26. roku życia cukrzyca typu 1, czyli dzieci i młodzi dorośli, przy spełnieniu określonych kryteriów, mają możliwość refundacji terapii przy użyciu osobistej pompy insulinowej.

I znowu, przy spełnieniu odpowiednich kryteriów, czyli przy udokumentowanej nieświadomości glikemii, do 26. roku życia pacjenci mają możliwość refundacji ciągłego monitorowania glikemii. Natomiast dla pacjentów powyżej tego wieku, którzy zakupili i są leczeni przy użyciu osobistej pompy insulinowej, to tak naprawdę, niezależnie od typu cukrzycy, zestawy infuzyjne są refundowane.

Jeśli chodzi o farmakoterapię, taką kojarzoną z cukrzycą typu 2, zarówno doustną, jak i iniekcyjną, w kontekście nowych leków, które de facto nowymi lekami już nie są, to są ograniczenia oczywiście finansowe.

Te leki są w Polsce dostępne, mam na myśli inhibitory dipeptydylopeptydazy 4, czyli gliptyny, to są również flozyny, czyli inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2. To są także agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu 1., czyli agoniści receptora GLP – 1 – są to leki do iniekcji, natomiast nie są one refundowane i stąd ograniczenie możliwości stosowania, ze względu na finanse. Refundowane dla cukrzycy typu 2 są te leki, które nazywamy lekami „starymi” z racji długiej obecności na rynku, czyli metformina, pochodne sulfonylomocznika.

 Pani Profesor, z jakimi największymi wyzwaniami, w kontekście leczenia cukrzycy, spotykają się na co dzień lekarze oraz pacjenci?

Opierając się na własnym doświadczeniu, to chyba najbardziej boli przysłowiowy brak czasu na pacjenta i wspomnianą już wcześniej edukację szczegółową. Na pewno to, co należy wypunktować, to jest to, iż lekarze zalecają, ale pacjenci niestety tych zaleceń często nie przestrzegają, a więc ta współpraca lekarz-pacjent z różnych powodów, patrząc globalnie, nie zawsze układa się tak, jak powinna. Z punktu widzenia pacjenta mogę tylko przekazać to, co słyszę od chorych. Wielu pacjentów nie przyznaje się do tego, że nie realizują oni wszystkich zaleceń. Okazuje się, że przyczyną tego są problemy z wyzbyciem się utrwalonych złych nawyków żywieniowych i ruchowych. Popełniają również często błędy, wynikające z takich ludzkich ułomności jak zapominanie, które, u pacjentów z koniecznością skrupulatnej samokontroli glikemii, prowadzi często do zaniedbań elementu samokontroli. Pacjenci twierdzą również, że dostęp do lekarza-diabetologa jest ograniczony – i mają pewnie w tym temacie dużo racji, ponieważ mało jest referencyjnych poradni, obleganych przez pacjentów, w których wizyty odbywają się w takim interwale czasowym, w jakim powinny.

Jakie są główne powikłania tej choroby?

Główne powikłania cukrzycy dzielimy na ostre i przewlekłe. Do ostrych powikłań zaliczamy hipoglikemię – i to jest najczęstsze powikłanie, a  na drugim biegunie ostrych powikłań są stany hiperglikemiczne – i tutaj zaliczamy cukrzycową kwasicę ketonową i rzadziej występujący – stan hiperglikemiczno-hipermolalny.

Hipoglikemia jest praktycznie codziennością dla pacjentów, leczonych insuliną. Lekka hipoglikemia, czyli współcześnie definiowany alert  hipoglikemiczny, a więc stężenie glukozy we krwi poniżej 70mg/dl, to codzienność – przy tym alercie nic złego się nie dzieje, a pacjent tylko musi wiedzieć, jak na niego zareagować. Natomiast istotna klinicznie hipoglikemia definiowana jest jako wartość glikemii poniżej 54mg/dl i to już jest niebezpieczne, zwłaszcza jeśli pacjent nie ma odczucia alertu hipoglikemicznego – czyli ma nieświadomość hipoglikemii, no to wówczas może zaznać zjawiska, jakim jest ciężka hipoglikemia, utrata przytomności i wtedy potrzebna jest pomoc osób trzecich. Ta ciężka hipoglikemia to jest już stan zagrażający życiu, jeśli nie zostanie udzielona odpowiednia pomoc.

Cukrzyca kojarzy nam się również z przewlekłymi powikłaniami – dotyczą one głównie układu nerwowego i naczyń, czyli są to tzw. powikłania neurowaskularne. Do tej grupy zaliczamy, w zależności od dominanty miejsca, w którym się pojawiają: retinopatię cukrzycową, nefropatię, neuropatię. Mamy również powikłania, związane z przyspieszonym procesem miażdżycy, a są to: choroba niedokrwienna serca, większe ryzyko niedokrwienia i udaru mózgu, większe ryzyko niedokrwienia kończyn dolnych i wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej – chyba najtrudniejszego dla chorego powikłania.

Ze względu na ilość powikłań, cukrzyca wymaga chyba interdyscyplinarnego podejścia?

Oczywiście. Mówimy o interdyscyplinarności i to jest bardzo uzasadnione – pacjent, u którego rozwijają się już przewlekłe powikłania cukrzycy, jest chorym, wymagającym współpracy wielu lekarzy różnych specjalizacji.

Pani Profesor,  w ostatnich latach wiele mówi się o tzw. indywidualizacji leczenia cukrzycy, w oparciu o nowoczesne terapie. Z czym ono się wiąże i co tak naprawdę oznacza dla chorych?

W założeniu, indywidualizacja leczenia cukrzycy ma na celu dopasowanie terapii przeciwhiperglikemicznej do potrzeb pacjenta. Nasza wiedza, w zakresie mechanizmów, które prowadzą do hiperglikemii wzrasta, a poszerzenie możliwości lekowych sprawia, że możemy w dzisiejszych czasach bardziej precyzyjnie dopasować lek do danego patomechanizmu, generującego u danego pacjenta hiperglikemię. Posiadamy też coraz większą wiedzę, w zakresie uwarunkowań genetycznych, metabolicznych cukrzycy i mamy też takie dane farmakogenetyczne, które sprawiają, że być może dożyjemy czasów, gdy będziemy potrafili dopasować lek w taki sposób, aby mógł on najefektywniej i najbezpieczniej działać u danego pacjenta. Musimy też pamiętać, że mówiąc dziś o leczeniu cukrzycy i stosowaniu leków, mających opanować hiperglikemię, to patrzymy przez pryzmat powikłania, które jest najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów, czyli chorób układu sercowo-naczyniowego. I mamy dzisiaj już dowody, że dla pacjentów, zagrożonych zgonem z powodów sercowo-naczyniowych, mamy leki, które to ryzyko zmniejszają. Mamy również wskazówki kliniczne, ale już za chwilę będziemy mieć także drogowskazy, wynikające z postępów w badaniach molekularnych, które sprawią, że przy szerokim wachlarzu leków „na cukier” będziemy mogli być skuteczniejsi w działaniach przyczynowych.

A jaką rolę, w ujęciu tego spersonalizowanego leczenia, o którym już mówiłyśmy, odgrywają ultraszybko działające analogii insuliny? Dla kogo wskazana jest tego typu terapia?

Ultraszybko działający analog insuliny w tej chwili jest dostępny jeden i nie ulega wątpliwości, że otwiera on nowy rozdział w insulinoterapii. Po iniekcji podskórnej, działa szybciej, w krótszym czasie osiąga wyższe, maksymalne stężenie i  zamyka swoje działanie w krótszym czasie. I to szybsze działanie sprawia, że zbliżamy się w farmakokinetyce tego preparatu bliżej do natury, do fizjologii. Fizjologicznie insulina jest wydzielana pod wpływem węglowodanów, w sposób gwałtowny, i osiąga wysokie stężenie, ale jest to taki wyskok krótkotrwały, który ma zapewnić normalizację glikemii w 90-120 minucie od spożycia węglowodanów. Podanie podskórne preparatu insuliny nie jest fizjologiczne, w związku z tym modyfikuje się te preparaty, które podaje się przed posiłkiem, żeby lepiej zapanować nad po-posiłkowym wzrostem glikemii. Ultraszybko działający analog insuliny wychodzi właśnie naprzeciw tymże oczekiwaniom – ma lepiej, precyzyjniej i bliżej fizjologii zadziałać na ten po-posiłkowy wzrost glikemii.

A dla kogo wskazana jest tego rodzaju terapia?

Wskazana jest szczególnie w modelu insulinoterapii elastycznej – intensywnej czynnościowej insulinoterapii – i wydaje się, że ultraszybko działający analog będzie szczególnie przydatny w terapii realizowanej przy użyciu osobistej pompy insulinowej.

A czy to leczenie, o którym Pani Profesor wspomniała, tym ultraszybko działającym analogiem insuliny jest dostępne w Polsce w ramach refundacji?

Nie jest dostępne w ramach refundacji.

Obecnie wiele mówi się o tym, aby pacjentom z cukrzycą już na początku proponować optymalne, personalizowane leczenie. Z czego to wynika oraz jaki ma ono wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia groźnych powikłań?

Oprę tutaj moją odpowiedź na zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które w zakresie farmakoterapii cukrzycy wskazuje rozwiązania, na podstawie dowodów naukowych, wynikających z badań klinicznych. I postępujemy tu w większości elementów zgodnie z zaleceniami, obecnymi w wielu krajach. W wyborze leku tak naprawdę powinniśmy kierować się z jednej strony skutecznością a z drugiej strony – bezpieczeństwem. Skutecznością, czyli efektywnym obniżaniem glikemii a bezpieczeństwem, czyli niedopuszczaniem do hipoglikemii. W kontekście wiedzy, o której już wspomniałam, dzisiaj kierujemy się również ryzykiem sercowo-naczyniowym. Zalecenia PTD, w cukrzycy typu 2, wskazują etapy postępowania. Lekiem pierwszego rzutu u osób z rozpoznaną cukrzycą typu 2 zostaje metformina, a w przypadku jej nietolerancji są alternatywne rozwiązania (pochodna sulfonylomocznika, gliptyna, flozyna, pioglitazon), których najczęściej, w warunkach polskich, wybierane są pochodne sulfonylomocznika z racji  finansowych ograniczeń dostępu do innych terapii.

W cukrzycy typu 1 metodą z wyboru jest metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii, realizowana bądź to przy użyciu osobistej pompy insulinowej, bądź to przy użyciu penów. Niezwykle ważne jest, aby od momentu rozpoznania cukrzycy typu 1 realizować program edukacyjny z nauką pacjenta adaptacji dawek insuliny do potrzeb organizmu w oparciu o prowadzoną samokontrolę glikemii przy wykorzystaniu tradycyjnego glukometru i systemów pozwalających w sposób ciągły monitorować glikemię.

Obecnie, w Polsce, to system podejmuje decyzje, dotyczącą wyboru metody leczenia cukrzycy. Dlaczego tak ważna, z punktu widzenia personalizacji terapii, jest możliwość wybrania danej opcji leczenia przez lekarza?

My cały czas patrzymy na cukrzycę i opiekę nad pacjentem z tą chorobą w ten sposób, że ważne jest to, co tu i teraz – mówiąc systemowo. Natomiast, podejmując działania, w momencie rozpoznania cukrzycy, powinniśmy wykazać się dalekowzrocznością i zadziałać na samym początku tak, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia w przyszłości ostrych i przewlekłych powikłań – szczególnie te przewlekłe mogą sprawić, że pacjent doświadczy przedwczesnego kalectwa, niesprawności, ale też jest prawdopodobne, że przedwcześnie umrze. Patrząc poprzez pryzmat ekonomiczny i społeczny ważne jest, żeby na samym początku tak zadziałać, aby przebieg cukrzycy u pacjenta był jak najbardziej tolerowany przez samego chorego, społeczeństwo, ale też i ekonomikę działań. Wydaje się rozsądnym rozwiązanie, dobrego zainwestowania na początku drogi, odpowiedniej edukacji, motywacji, prawidłowej i dobranej farmakoterapii, aby po 10. czy 20. latach spotkać się ze zdrowszym pacjentem z cukrzycą.

Pani Profesor, tego właśnie życzymy chorym, ale przede wszystkim Państwu-Specjalistom, aby te wszystkie elementy, o których rozmawiałyśmy, niezbędne do skutecznego leczenia, były dostępne dla wszystkich pacjentów oraz lekarzy.

Rozmawiała: Joanna Lewandowska