Profilaktyka śródciążowa konfliktu serologicznego

Na czym polega profilatyka śródciążowa konfliktu serologicznego?

I kiedy po-winna być stosowana?

Profilaktyka sródciążowa konfliktu serologicznego polega na podawaniu immnuoglobuliny anty D kobietom ciężarnym które, są Rh ujemne. Standardowe postępowanie, które prowadzimy po zakończeniu ciąży według nowszych zasad jest również rozciągnięte na czas ciąży. Warunkiem podania immunoglobuliny jest oczywiście brak przeciwciał. Jeżeli kobieta ma już przeciwciała to nie ma mowy o żadnej profilaktyce ani w czasie ciąży ani po ciąży, bo konflikt serologiczny już jest zrealizowany.

Podanie immunoglobuliny służy temu, aby do niego nie dopuścić. Zastosowanie profilaktyki śród-ciążowej w trakcie trwania ciąży, nie tylko zaś po urodzeniu dziecka jest bardzo istotne. Otóż bywa tak, że w pewnym odsetku ciąż dochodzi do mikroprzecieków płodowo-matczynych, podczas których krew płodu przedostaje się do krwioobiegu matki i może wywołać immunizację. Wystąpienie wspomnianych przecieków nie powoduje żadnych objawów, w związku z tym nie wie-my u których kobiet do nich doszło. Badamy przeciwciała ciężarnych w ciąży raz, drugi, trzeci, nie identyfikujemy ich, cieszymy się, po porodzie chcemy zastosować profilaktykę, robimy badanie w kierunku obecności przeciwciał i okazuje się, że niestety są obecne we krwi.

Wiemy, że nie doszło do tej immunizacji w czasie porodu czy poronienia, bo jest to za krótki czas, musiało zatem nastąpić to w czasie trwania ciąży. I to właśnie powód, dla którego stosujemy profilaktykę śródciążową konfliktu serologicznego. Z obserwacji wiemy, że do immunizacji takiej dochodzi najczęściej w 3. trymestrze ciąży. Zatem moment, w którym należy podać immunoglobulinę jest ściśle określony i jest to między 28. a 30. tygodniem ciąży. Podajemy dosyć dużą dawkę 300 mikro-gramów, to jest dawka 2 razy większa niż podajemy po fizjologicznym porodzie, dlatego, że przy porodzie jesteśmy w stanie oszacować wielkość przecieku płodowo – matczynego.

Wiemy, że standardowa daw-ka 150 mikrogramów pozwoli standardowo zabezpieczyć znakomitą większość kobiet. Natomiast w trakcie trwania ciąży po pierwsze nie wiemy, u których kobiet dojdzie do przecieków płodowo-matczynych, a po drugie nie wiemy jak duże są to przecieki. Zatem na podstawie badań uznano, że dawka 300 mikrogramów będzie tą, która zapobiegnie immunizacji u znamienitej większości kobiet. Oczywiście jest niewielki odsetek kobiet, u których dochodzi do masywnych przecieków i u nich na pewno dawka nawet wielokrotnie większa niż 300 mikrogramów nie zapobiegnie immunizacji. Co ważne, profilaktyka śródciążowa jest szczęśliwie od prawie 2 lat refundowana przez NFZ. Natomiast zgodnie z zapisem refundacyjnym świadczenie to jest refundowane w ściśle określonym czasie tj. między 28. A 30. tygodniem ciąży. Nie oznacza to, że nie możemy podać immunoglobuliny wcześniej, czy później, jednak procedura ta refundowana jest tylko w tym okresie trwania ciąży.

Z czym wiąże się niezastosowanie profilaktyki śródciążowej u kobiety Rh-?

Jeżeli nie doszło do przecieku płodowo – matczynego w ciąży, a podamy profilaktykę porodową może nie wiązać się to z żadnymi konsekwencjami. Jednak w sytuacji, gdy dojdzie do przecieku i immunizacji, nie ma mowy o profilaktyce, tylko przeciwciała będą już obecne, co w kolejnych ciążach będzie skutkowało konfliktem serologicznym i chorobą hemolityczną płodu, a później noworodka. Istotą choroby hemolitycznej jest niedokrwistość płodu, która może okazać się bardzo groźna dla dziecka. Co według Pana Profesora powinna wiedzieć świadoma Rh- Mama? O co powinna pytać, zabiegać? Kobieta taka powinna być świadoma, że powinna mieć badane przeciwciała w ciąży oraz, że między 28. a 30. tygodniem ciąży powinna mieć podaną immunoglobulinę, co musi być powtórzone po porodzie. Pamiętajmy, że to nie jest tak, że wykonamy pro-filaktykę śródciążową i zwalnia nas to z tej pociążowej.

Warunkiem powtórzenia profilaktyki po ciąży jest to że urodzi się dziec-ko Rh+, bo jeżeli urodzi się dziecko Rh- to nie musimy jej stosować. Natomiast ważne jest także to, aby po porodzie w przypadku zastosowania profilaktyki śródciążowej nie badać przeciwciał. Bo one mogą być, ale nie będą to przeciwciała wytworzone przez matkę, ale te podane przez nas. Mama powinna być świadoma, ale to lekarz prowadzący ciąże powinien czuwać nad tym i informować kobietę jakie badania i w jakim czasie powinny być wykonane, jaką profilaktykę i kiedy powinniśmy zastosować. Jest to ściśle określone w Standardzie organizacyjnym opieki nad ciężarną.

To nie jest tak że kobiety ciężarne powinny tę wiedze posiadać, to lekarz powinien po-siadać i stosować ją w praktyce. Oczywiście bywa różnie i jeżeli rzeczywiście zbliża się ten czas, a nie zostały wykonane odpowiednie badania i nie została wykonana profilaktyka to warto być świadomym, zapytać o to, porozmawiać z lekarzem. Co ważne konflikt serologiczny może wystąpić w każdej ciąży, u kobiety Rh- jak i u kobiety Rh+. Dlatego każda kobieta ciężarna powinna mieć badanie w tym kierunku na początku ciąży. Ważne, aby kobiety o tym wiedziały i były tego świadome.

Jaka jest rola położnej w ujęciu edukacji kobiet dotyczącej profilaktyki śródciążowej konfliktu serologicznego?

Rola położnej w przebiegu edukacji kobiet ciężarnych jest bardzo istotna. Aktualnie położne aktywnie uczestniczą w prowadzeniu ciąży. Każda pacjentka powinna być skierowana do położnej POZ między 21 a 26 tygodniem. To jest bardzo dobry moment, aby położna z tą edukacja wkroczyła. Myślę, że jest to bardzo ważne, zważywszy na fakt, iż w trakcie prowadzenia ciąży lekarz skupia się bardziej na aspektach medycznych niż na szerszej edukacji, która jest bardzo potrzebna.

Czy pomimo refundacji profilaktyki śródciążowej dostępnej od 1 stycznia 2018 roku zdarza się Panu Profesorowi obserwować następstwa i powikłania konfliktu serologicznego ?

Oczywiście że tak. Nasza klinika jest ośrodkiem referencyjnym terapii choroby hemolitycznej płodu, która jest następstwem konfliktu serologicznego i na co dzień spotykamy pacjentki z tym problemem. Oczywiście w wielu przypadkach są to niezawinione sytuacje, spowodowane tym, że kiedyś doszło do immunizacji i jest to tego pokłosie. Ale widzimy też, że w niektórych przypadkach można by temu zapobiec, gdyby została prawidłowo przeprowadzona profilaktyka śródciążowa i pociążowa. W obszarze tym nadal niestety zdarzają się niedociągnięcia. Jest to problem, którego skala na pewno się zmniejsza, dzięki refundacji profilaktyki śródciążowej konfliktu serologicznego, ale jeszcze daleko jesteśmy od tego żeby całkowicie wyeliminować groźne następstwa konfliktu. Co prawda cieszę się że refundacja jest dostępna dla pacjentek w Polsce, ale działa ona w sposób niedoskonały.

Na refundacje immunoglobuliny mogą liczyć tylko te kobiety, które maja prowadzoną ciąże w ramach NFZ. Jak wiemy w Polsce przynajmniej połowa kobiet prowadzi ciążę poza NFZ, czyli prywatnie. I niestety ta grupa ciężarnych nie może skorzystać z refundacji. Jest to niezgodne z założeniami, gdyż jest na ten cel przeznaczony określony budżet. Procedura ta podlegała ocenie w AOTMIT, która polegała na oszacowaniu grupy kobiet u których profilaktyka taka będzie potrzebna i wyliczeniu i zabezpieczeniu środków na ten cel. Niezależnie od tego, gdzie pacjentki mają prowadzoną ciąże. Pacjentki, które prowadzą ciąże prywatnie mają w chwili obecnej 2 wyjścia. Pierwsze – zarejestrowanie się w Poradni Przyszpitalnej NFZ lub POZ przed 28 tygodniem ciąży. I niestety, ale jest to pewnego rodzaju fikcja, gdyż kobiety te idą tam tylko po to, aby zrealizować procedurę profilaktyki śródciążowej, zajmując miejsce pacjentkom, które rzeczywiście czekają na dostęp do opieki ginekologiczno- położniczej w ramach NFZ. Druga opcja to kontynuowanie opieki u lekarza prowadzącego prywatnie i wykupienie recepty na preparat komercyjny, jest to wydatek około 300 – 350 zł. To wyjście niestety wiąże się z brakiem refundacji.

Myślę, że znacznie lepszym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie refundacji na preparat. Wówczas pacjentka niezależnie od tego, gdzie ma prowadzoną ciążę- dostaje receptę i w ramach tej refundacji wykupuje preparat immunoglobuliny. Co istotne refundacja ta w aktualnej formie jest w pewnym sensie dodatkowym obciążeniem dla placówek NFZ. Po pierwsze muszą się zaopatrywać w immunoglobulinę, a po drugie to wszystko dzieje się w ramach ryczałtu którym dysponują. Niezaprzeczalnie refundacja profilaktyki sródciążowej konfliktu serologicznego przez NFZ to dobrodziejstwo dla pacjentek w Polsce. Ale od dobrodziejstwa do ideału jest jeszcze pewna droga, która powinniśmy pokonać.

Prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś, Rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Inicjator akcji WUModa na Zdrowie

Od redakcji:

Polska – jako jedno z trzech państw w Europie – wprowadziła w 2012 r. rozporządzeniem Ministra Zdrowia standardy opieki okołoporodowej, w którym określono m.in. 42 zalecane świadczenia profilaktyczne i działania w zakresie promocji zdrowia oraz badania diagnostyczne i konsultacje medyczne w okresie ciąży, wraz z okresem ich przeprowadzania.

Począwszy od 10. tygodnia ciąży do jej rozwiązania (według opinii lekarzy ginekologów wyrażonej podczas zorganizowanego przez NIK w lutym 2018 r. panelu ekspertów wykonanie tych świadczeń jest niezbędnym minimum podczas przebiegu ciąży). Zgodnie ze standardami opieki okołoporodowej (opracowanej na podstawie zaleceń krajowych konsultantów: w dziedzinie położnictwa i ginekologii, transfuzjologii klinicznej, perinatologii) jeśli w wyniku badania przeciwciał anty-Rh okaże się, że pacjentka nie ma takich przeciwciał, pomiędzy 28. a 30. tygodniem ciąży należy podać jej globulinę anty -D. Preparat ten pozwala niemal całkowicie wyeliminować konflikt serologiczny.

Poniżej dane opublikowane w Raporcie NIK na łamach dwumiesięcznika „Kontrola Państwowa”Numer 6 (383) – Listopad, Grudzień 2018

W dziewięciu kontrolowanych poradniach, 34 pacjentkom z 37 (91,9%) nie podano globuliny anty-D w 28. – 30. tygodniu ciąży, ani później,  nie skierowano ich także w tym celu do innej placówki .

Źródło: Dwumiesięcznik NIK „Kontrola Państwowa” Numer 6 (383) – Listopad, Grudzień 2018