Przełomowa filozofia w raku piersi

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki

Kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum, Prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Czy zdaniem Pana Profesora przełom w raku piersi już się dokonał czy wciąż na niego czekamy?

W raku piersi ekstremalnie trudno powiedzieć o przełomie. Jednym z takich bardzo ważnych kroków było zdefiniowanie możliwości leczenia nowotworów HER2 dodat- nich. Już ponad 30 lat temu wiedzieliśmy, że raki piersi HER2 dodatnie cechują się wysoką agresywnością. W ich przypadku ani hormonoterapia ani chemioterapia nie była efektywna terapeutycznie. Dopiero zdefiniowanie roli białek HER2, jako pięty achillesowej nowotworów tego typu pozwoliło zaprojektować leki, które w sposób celowany łączą się z tym białkiem i je dezaktywują. Ta strategia okazała się być przełomem, bo nowotwór, który jeszcze 20 lat temu charakteryzował się najgorszym rokowaniem, w tej chwili tak naprawdę na wczesnym etapie choroby rokowania ma najlepsze.

Takim przełomem było również wprowadzenie do leczenia hormonozależnego raka piersi prawie 40 lat temu hormonoterapii, która blokuje mechanizmy hormonalne napędzające nowotwór. Niezaprzeczalnie pozwoliło to na przestrzeni ostatnich dekad odwrócić losy ogromnego odsetka chorych. Natomiast w ciągu ostatnich lat niewiele się zmieniło w takim zakresie, abyśmy mogli powiedzieć, że kolejny raz drastycznie odwróciliśmy losy chorych na raka piersi. Naturalnie każdy nowy rok przynosi nowe leki, nowe strategie leczenia, poprawę efektywności leczenia, lecz nie możemy mówić o przełomie, a jedynie o powolnej ewolucji. Nie ulega jednak wątpliwości, iż z roku na rok leczymy lepiej. Wynika to nie tylko z dostępu do nowych leków. Zmienia się przede wszystkim filozofia podejścia do choroby nowotworowej. W tej chwili oczywiście wszyscy wiemy jak istotne jest leczenie wczesnego raka i jak ważne jest kojarzenie różnych metod leczenia systemowego tj. farmakoterapii, chirurgii i radioterapii w celu maksymalizacji szans na pełne wyleczenie. Jednak w ostatnich latach największej zmianie ulega podejście do raka piersi na etapie choroby uogólnionej, nieuleczalnej. Kiedyś postęp polegał na tym, że stosowano coraz bardziej agresywne leczenie, coraz więcej leków łączono ze sobą naraz, powodując ogromną siłę uderzeniową. Jednak ta siła uderzeniowa nie uderzała jedynie w nowotwór, lecz w cały organizm. Zaobserwowano, że wiele osób z zaawansowanym procesem nowotworowym nie umierało przez postęp choroby, tylko z powodu zniszczenia organizmu i powikłań po leczeniu. W ostatnich latach mocno zmienia się nasze podejście. Staje się coraz mniej agresywne, bo okazuje się, że kluczem do długotrwałego przeżycia chorych z uogólnionym nowotworem jest równowaga pomiędzy toksycznością leczenia w stosunku do komórek nowotworowych a toksycznością w stosunku do organizmu. Leczenie nie musi być agresywne, jeżeli choroba nie jest agresywna. Jeżeli proces nowotworowy rozwija się powoli, pacjentka nie ma żadnych objawów i oznak obecności choroby to do kontroli choroby wystarczy nam najmniej agresywna forma leczenia. W tym momencie okazuje się, że ogromny postęp, który aktualnie dokonuje się w raku piersi nie wynika z wprowadzenia nowych leków, a z lepszego zrozumienia czym jest ten nowotwór. Uświadomiliśmy sobie, że na pewnym etapie, niezależnie jak agresywne terapie będziemy stosować, choroby nie da się wyleczyć, ale można ją bardzo długo (nawet latami czy dekadami) kontrolować. I tu pojawia się koncepcja tzw. chemioterapii metronomicznej, czyli stosowania chemioterapii nie w dużych dawkach raz na kilka tygodni, tylko stosowania szeregu leków dostępnych w formie doustnej codziennie lub nawet kilka razy na dobę, ewentualnie leków dostępnych wyłącznie w formie dożylnej, co tydzień. W ramach chemioterapii metronomicznej dawki leków są mniejsze, toksyczność jest niższa, a to w wielu przypadkach wystarczy, aby zahamować postęp choroby. Kontrolujemy chorobę – nie powodując objawów. Choroba co prawda jest obecna w organizmie, ale jakość życia chorych jest bardzo często rewelacyjna. Zatrzymujemy postęp choroby najmniejszym nakładem siły i środków.

Tak naprawdę można by powiedzieć, że przełomem w ujęciu raka piersi nie są nowe terapie, a zmiana filozofii w uję- ciu leczenia tego schorzenia?

Dokładnie tak. Okazuje się, że możemy mó-wić nawet o dekadach przeżycia chorych z uogólnionym procesem nowotworowym w takiej jakości życia, jakiej doświadczają chorzy leczeni z powodu zakażenia HIV, czy cukrzycy. Co prawda należy przyjmować leki, czasami szereg leków kilka razy dzien- nie, ale jest to akceptowalne przez chorych i pozwala na dobrą kontrolę choroby.

Zatem optymalne leczenie pozwala żyć pacjentom z zaawansowanym rakiem piersi przez wiele lat, podobnie jak z chorobą przewlekłą? Czy faktycz- nie jakość życia pacjentek jest lepsza oraz czy określenie choroba przewlekła w przypadku tej jednostki chorobowej nie jest na wyrost?

Musimy pamiętać, że w przypadku raka piersi mamy do czynienia z różną agresywnością nowotworów. Najbardziej agresywny typ – rak potrójnie ujemny, jest dla nas wciąż wyzwaniem ponieważ nie znamy jego słabych punktów. To powód dla którego, nie potrafimy z nim walczyć w sposób celo- wany i jedyną opcją terapeutyczną jest chemioterapia. Natomiast w przypadku raków hormonozależnych, o mniejszej agresywności, niższej dynamice, określenie tego nowotworu jako choroby przewlekłej jest jak najbardziej zasadne. Aktualnie leczymy wiele chorych z hormonozależnym rakiem piersi z przerzutami do kości, u których przerzuty wykryto 20-25 lat temu. I to nie są to pojedyncze przypadki, takich pacjen- tek jest całkiem sporo w każdym ośrodku onkologicznym w Polsce.

Mniej toksyczne leczenie, dogodniejsze dawkowanie sprawiają, że jakość życia chorych znacznie wzrasta. Schematy metronomiczne, o których wspomniałem nie powodują praktycznie żadnych działań niepożądanych. Jest to potwierdzeniem, że siła w leczeniu raka piersi nie jest w agresji, ale sensownym planie, który pozwala nam nie tylko wydłużyć życie chorych, ale także sprawić, aby jego jakość była jak najlepsza. Szukamy cały czas opcji terapeutycznych dla raka potrójnie ujemnego. Jednym z kierunków jest immunoterapia, choć jej efektywność nie jest przełomowa. W Krakowie pracujemy aktualnie nad zupełnie nową strategią podejścia do tego typu nowotworu. Nie podajemy pacjentkom leków tylko usuwamy z krwi pewne czynniki, które nowotwór produkuje, aby bronić się przed naturalnymi mechanizmami przeciwnowotworowymi organizmu. Chorym filtruje się 3 razy w tygodniu krew, są poddawane procedurze technicznie przypominającej dializoterapię. Na ten moment po obserwacjach pacjentek mogę jedynie powiedzieć, iż wią- żemy z tą metodą duże nadzieje.