Przyszłość elektroterapii

Prof. dr hab. med. Jarosław Kaźmierczak Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiologii Kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego
Uniwersytetu Medycznego, Szczecin

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Kuśmierczyk Prezes Polskiego Towarzystwa Kardio – Torakochirurgów Kierownik Kliniki, Kardiochirurgii i Transplantologii, Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Wyszyńskiego, Warszawa

Wojciech Szefke Prezes Zarządu Organizacji Pracodawców Przemysłu Medycznego Technomed

Jakie znaczenie w ujęciu leczenia pacjentów kardiologicznych odgrywa innowacyjna
elektroterapia?

Do innowacyjnej elektroterapii możemy obecnie zaliczyć niektóre zabiegi lecznicze związane z implantacją nowoczesnych urządzeń leczniczych (stymulatorów, defibrylatorów serca) i diagnostycznych (wszczepialne
rejestratory arytmii) oraz niektóre zabiegi ablacji podłoża zaburzeń rytmu serca, szczególnie te, gdzie wykorzystywane są najnowocześniejsze techniki lokalizacji substratu arytmii. Z urządzeń wszczepialnych wyróżnia
się stymulator bezelektrodowy. To marzenie kardiologów od 30 lat. Teraz się spełnia. Stymulator o masie kilku gramów i objętości 1,5 cm3, jest umieszczany w prawej komorze serca przez specjalny cewnik, poprzez nakłucie żyły udowej. Po zamocowaniu stymulatora do wewnętrznej ściany prawej komory serca, cewnik jest usuwany, nie pozostają żadne elektrody w układzie żylnym, tylko mały „stymulatorek” w środku serca. Drugą innowacyjną technologią sprzętową jest całkowicie podskórny kardiowerterdefibrylator serca (S-ICD). Całe urządzenie i elektroda defibrylująca umieszczone są pod skórą klatki piersiowej. Nie ma nic w układzie żylnym, ani w środku serca. Obie technologie przyczynią się do zmniejszenia powikłań związanych z umieszczeniem elektrod w układzie żylnym pacjenta, co miało miejsce i ciągle ma w metodach tradycyjnych. Przy leczeniu zaburzeń rytmu serca metodami zabiegowymi (ablacja) podstawową rolę odgrywa zlokalizowanie miejsc w środku serca (w przedsionkach lub komorach – w zależności od rodzaju arytmii) odpowiedzialnych za powstawanie tych zaburzeń. Tutaj mają zastosowanie innowacyjne metody obrazowania elektroanatomicznego, które polegają na stworzeniu przestrzennej mapy wnętrza serca i zobrazowaniu przebiegu impulsów elektrycznych. Watro też zwrócić uwagę na telemedycynę – w wielu płaszczyznach. W elektroterapii to w szczególności zdalna kontrola wszczepialnych kardiowerterów – defibrylatorów serca i stymulatorów. Pacjent jest skontrolowany bez wychodzenia z domu. Poprzez połączenie wszczepialnego urządzenia z centrum monitoringu przez internet sprawdzamy jego funkcję, wykrywamy zaburzenia rytmu serca i możemy szybko zareagować.

Na czym polega innowacyjność wszczepialnego rejestratora pętlowego arytmii? Z jakimi korzyściami wiąże się jego implantacja dla samych pacjentów, ale i ich lekarzy?

Wszczepialny rejestrator pętlowy arytmii to urządzenie stosowane w kardiologii od co najmniej 10 lat. Sama idea nie jest już innowacyjna. Niestety brak refundacji powoduje, że technologia nie przebiła się do codziennej praktyki. W najnowszych urządzeniach tego typu innowacyjna jest ich wielkość – porównywalna z 3-4 cm ołówkiem, metoda
implantacji – wkłucie podskórne i możliwość komunikacji z telefonem komórkowym pacjenta i dalej w sposób ciągły z centrum monitoringu. Pozwala to w zasadzie na natychmiastowe wykrycie zaburzeń rytmu serca.

Dlaczego istotne jest, aby Państwo zwróciło uwagę na problem związany z dostępem do nowoczesnego leczenia za pomocą innowacyjnych technologii dla polskich pacjentów?

W przypadku wszczepialnych rejestratorów pętlowych arytmii to przyspieszenie diagnozy, uniknięcie wielu, często kosztownych badań, szybsze zastosowanie odpowiedniej terapii i w konsekwencji zmniejszenie kosztów – tych
bezpośrednich związanych z samą diagnostyką i leczeniem, ale także pośrednich np. związanych z absencją chorobową w pracy.

Ministerstwo Zdrowia w ostatnim czasie uruchomiło kilka programów dedykowanych pacjentom z chorobami układu sercowo – naczyniowego, dostrzegając tym samym problem wysokiej śmiertelności Polaków z powodu chorób kardiologicznych. Czy w związku z tym istnieje szansa aby Ministerstwo Zdrowia włączyło takie technologie do systemu co w perspektywie mogłoby okazać się opłacalne?

Szansa na pewno istnieje. Nowe technologie tylko na początku są drogie. Z czasem tanieją i przynoszą korzyści nie tylko lecznicze ale także ekonomiczne. Wspomniane już stymulator bezelektrodowy, podskórny kardiowerter-
defibrylator serca, czy wszczepialny rejestrator pętlowy arytmii są już procedowane w MZ jako potencjalne świadczenia gwarantowane – oczywiście w odpowiednich wskazaniach medycznych.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do nowoczesnych metod zabiegowych w leczeniu niewydolności serca?

Pacjenci w Polsce mają dostęp do pięciu ośrodków wykonujących zabiegi przeszczepienia serca oraz wszczepiających
pompy wspomagania krążenia. Są one zlokalizowane w Warszawie, Zabrzu, Krakowie, Poznaniu oraz Gdańsku. Ponadto każdy oddział kardiochirurgii w Polsce dysponuje aparatem ECMO zapewniającym krótko – oraz średnioterminowe wspomaganie pracy serca lub/oraz płuc. Liczba zabiegów przeszczepienia serca w Polsce
jest niewystarczająca z powodu zbyt małej liczby dawców. Dlatego w ostatnim czasie intensywnie zwiększa się liczba wszczepień pomp wspomagających pracę lewej komory. Mam nadzieje, że w najbliższej przyszłości w Polsce będziemy wszczepiać około 300 takich urządzeń rocznie.

Jakiemu pacjentowi polecany jest zabieg wszczepienia pompy wspomagającej lewą komorę serca, jakie korzyści wynikają z implantacji takiej pompy?

Zabieg wszczepienia pompy wspomagającej pracę lewej komory serca polecany jest pacjentom z krańcową niewydolnością krążenia, u których nie możemy w potrzebnym czasie wykonać przeszczepu. Chodzi tutaj
zarówno o pacjentów w bardzo ciężkim stanie, przebywających w oddziałach intensywnej terapii oraz oczekujących długi czas na planowy przeszczep. Jeżeli oceniamy, znając statystyki, że pacjent ma bardzo małe szanse przeszczep w odpowiednim dla siebie czasie, to decydujemy się na wszczepienie pompy. Osobną grupę stanowią pacjenci z nadciśnieniem płucnym będącym przeciwskazaniem do transplantacji. Zastosowanie u tych chorych mechanicznego wspomagania krążenia daje szansę na wycofanie nadciśnienia płucnego a tym samym przeszczep w przyszłości. Należy pamiętać, że całkowicie wszczepialne pompy wspomagają jedynie pracę lewej komory, co u większości pacjentów jest wystarczające. Bardzo rzadko, w przypadku ciężkiej niewydolności prawej komory musimy zastosować jej wspomaganie pompą pozaustrojową, najczęściej okresowe. Z całkowicie wszczepionym urządzeniem wspomagającym pacjent może być wypisany do domu. Wszczepione jest ono do klatki piersiowej pacjenta a zasilanie z baterii zapewnione jest przez kabel wyprowadzony przez powłoki brzuszne. Taki sposób leczenia daje pacjentom możliwość powrotu do normalnego życia. Nie mogą oni wykonywać pewnych czynności (przykładowo pływać), konieczne jest przyjmowanie leków rozrzedzających krew ale możliwy jest nawet powrót do niektórych rodzajów pracy.