Rak nie czeka

Rak nie czeka

Na temat aktualnych problemów w ujęciu diagnostyki i leczenia raka płuca oraz zwiększonej liczbie zgonów, jako pokłosia epidemii, wypowiadają się prof. Dariusz Kowalski i prof. Paweł Krawczyk.

Joanna Myrcha: Ostatnie lata w onkologii pokazały, iż immunoterapia to absolutny przełom. Dlaczego zdaniem Pana Profesora terapie immunokompetentne są tak skuteczne w leczeniu raka płuca?

Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski:

W naszej praktyce klinicznej opieramy się na czymś co nazywa się EBM (ang. Evidence Based Medicine) czyli medycynie opartej na faktach. Leki immunokompetentne wprowadziły nową jakość do leczenia chorych, sprawiły że czasy przeżycia z osiągalnych po klasycznej chemioterapii rzędu 3- 6 miesięcy wydłużyły się do kilkunastu miesięcy, a czasami nawet kilku lat. Obok leków ukierunkowanych molekularnie są to terapie, które należą do grupy innowacyjnych. Dzięki immunoterapii i terapiom ukierunkowanym molekularnie możemy mówić o niedrobnokomórkowym raku płuca jako o chorobie przewlekłej. Oznacza to, że chory w stadium rozsiewu może być efektywnie leczony nawet latami i efektywnie funkcjonować w społeczeństwie.

J.M.: Z jakimi korzyściami wiąże się dodanie immunoterapii do chemioterapii u chorych, którzy ze względu na brak wysokiej ekspresji PD-L1 nie kwalifikują się do monoterapii?

D.K.: Musimy zaznaczyć, iż w chwili obecnej do nie dawana mieliśmy jedynie jedną substancję pembrolizumab, która mogła być stosowana w 1 linii leczenia ale tylko w populacji, u której odsetek komórek nowotworowych wykazywał ekspresję liganda dla receptora programowanej śmierci typu 1 a więc PD-L1 na poziomie 50 % i więcej, czyli bardzo dużo. Teraz mamy już kolejne pozytywne badania IMpower 110- dotyczące atezolizumabu- substancji, która należy też do leków immunokompetenych i wykazuje podobną aktywność w podobnej populacji.

Dotychczas niestety populacja chorych, u których status PD-L1 był niższy niż 50 % komórek nowotworowych była skazana na zastosowanie klasycznej chemioterapii. Sytuacje tej grupy pacjentów może zmienić immunochemioterapia. Na podstawie kilku badań klinicznych 3 fazy, głównie z pembrolizumabem dedykowanym czy dla typów raka niepłaskonabłonkowego KEYNOTE 189 czy dla raka płaskonabłonkowego jak KEYNOTE 407 wiemy, że dodanie do klasycznej chemioterapii leku immunokompetentengo, czytaj akurat w tym badaniu pembolizumabu, znamiennie poprawia wyniki naszego leczenia. Wieloletnia obserwacja i wyniki badania KEYNOTE 189 są spektakularne. Zastosowanie immunochemioterapii wobec klasycznej chemioterapii wydłużyło przeżycia chorych o 12 miesięcy!!! Na początku mojej pracy, gdy wprowadzaliśmy klasyczną chemioterapię przeżycie wynosiło 1-3 miesiące, wówczas uznawaliśmy to za sukces. Aktualnie chory może przeżyć kilkanaście miesięcy lub nawet kilka lat, to gigantyczna różnica.

J.M.: Czy w Polsce pacjenci mają możliwość dostępu do takiego leczenia?

D.K.: W Polsce na dzień dzisiejszy pacjenci z rozpoznanym rakiem niedrobnokomórkoym mają dostęp tylko i wyłącznie do leczenia pembrolizumabem w 1 linii, w tej grupie gdzie odsetek komórek nowotworowych z ekspresją PD-L1 jest bardzo wysoki tj. 50 % i więcej oraz do drugiej linii leczenia w raku i płaskonabłonkowym i niepłaskonabłonkowym. Natomiast na dzień dzisiejszy pomimo tego, że ten schemat postępowania jest zarejestrowany w UE a więc i w Polsce, w naszym kraju nie ma statusu refundacyjnego. Program lekowy został złożony w MZ zarówno dla raka płaskonabłonkowego jak i niepłaskonabłonkowego jest już po ocenie AOTMIT i uzyskał pozytywną opinię. Czekamy na finalne porozumienie się Ministerstwa z firmą farmaceutyczną i na modyfikacje programu, która umożliwi nam zastosowanie tej innowacyjnej metody leczenia. Liczymy że jesteśmy na dobrej drodze, a dobrą wolą wykaże się i Ministerstwo i NFZ i Producent.

J.M.: Czy epidemia zmienia sposób leczenia NDRP? Jak przedstawiają się rekomendacje Towarzystw Medycznych?

D.K.: Polska Grupa Raka Płuca, której mam przyjemność być Prezesem, już niebawem wyda opracowanie zawierające rekomendację dotyczące leczenie raka płuca drobno i niedrobnokomórkowego w czasach epidemii SARS-CoV2. Zgodnie z rekomendacjami leczenie nie powinno zostać nie zmienione, a zmodyfikowane. Jeżeli chory jest pacjentem z rozpoznaniem raka niedrobno- komórkowego i ma niski stopień zaawansowania 1 albo 2 i jest zakwalifikowany przez torakochirurga do leczenia chirurgicznego to proszę tego nie odraczać. Żadne rekmendacje Towarzystw nie mówią, że należy czekać. Rak nie czeka, rak będzie się rozwijał. I u pacjenta, gdzie nowotwór był jeszcze w stadium zaawansowania miejscowego albo bardzo niskiego czyli potencjalnie mieliśmy chorego do wyleczenia trwałego jeśli ktoś zdecyduje się na czekanie przejdzie do stadium rozsiewu, a więc przerzutów odległych, a wtedy będziemy walczyli tylko o przedłużenie przeżycia. W przypadku immunoterapii za zgodą NFZ zmieniliśmy schemat podawania pembrolizumabu zgodnie z kartą charakterystyki produktu leczniczego. Standardowo był podawany w dawce 200 mg co 3 tygodnie, teraz mamy możliwość podawania tego leku w dawce podwójnej czyli 400 mg raz na 6 tygodni i takie zasady stosujemy.

J.M.: Odpowiedzialne leczenie pacjentów z rakiem płuca – czyli aktualnie jakie Panie Profesorze?

D.K.: Odpowiedzialne leczenie powinno być leczeniem adekwatnym, rozsądnym, mądrym i zgodnym ze sztuką lekarską. Żaden świadomy onkolog czy pulmonolog nie powie pacjentowi a ma Pan raka płuc, ale mamy pandemię -niech Pan poczeka. Jeżeli są już objawy, bądź rozpoznanie- to nasz apel onkologów zajmujących się rakiem płuca proszę nie czekać. Należy natychmiast udać się do onkologa bądź pulmonologa, a my dobierzemy optymalny sposób postępowania taki, aby chory odniósł jak największą korzyść przy minimalizacji ryzyka czy narażenia na infekcje SARS-CoV2, czy powikłań które, mogą wystąpić po danym leczeniu.

Joanna Myrcha: Dlaczego tak wiele uwagi poświęca się personalizowaniu ścieżki terapeutycznej u chorych na raka płuca?

Prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk:

Chorzy na raka płuca od mniej więcej 10 lat mogą liczyć na spersonalizowane leczenie, czyli leczenie dobrane do profilu molekularnego komórek nowotworowych. Zastosowanie takiej terapii pozwala nam na przedłużenie czasu życia chorego. O ile w dobie przed leczeniem spersonalizowanym mogliśmy liczyć na przeżycie chorych na zaawasnowanego niedrobnokomórkowego raka płuca sięgającym mniej więcej 8 – 12 miesięcy, o tyle w przypadku zastosowania obecnego leczenia możemy liczyć nawet na to, że pacjent może przeżyć nawet 5 lat. Indywidualizacja leczenia pozwala nam na lepszą kontrolę choroby, zmniejszenie liczby i ciężkości działań niepożądanych, lepszą jakość życia chorych i mniejszą konieczność hospitalizacji. Pacjent w przypadku terapii ukierunkowanych molekularnie dostaje leczenie raz na 3 miesiące do domu. Tylko w przypadku immunoterapii musimy chorego częściej hospitalizować, gdyż są to wlewy dożylne, ale komfort życia jest również lepszy. W związku z epidemią COVID-19 pojawiły się modyfikacje dawek immunoterapii i chemioterapeutyków – pacjent nie musi być hospitalizowany raz na dwa czy trzy tygodnie, a raz na sześć tygodnii.

J.M.: W jakim celu jest oceniana ekspresja PD-L1 na komórkach nowotworowych?

P.K.: Ocena ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworowych służy do wdrożenia immunoterapii u chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. Jeżeli mamy wysoką ekspresję PD-L1, co oznacza, że występuje ona na ponad 50% komórek nowotworowych, to zamiast toksycznej chemioterapii możemy wdrożyć znacznie bezpieczniejszą i skuteczniejszą immunoterapię za pomocą pembrolizumabu. Podajemy go wtedy w monoterapii. Jest to terapia, która u około 15-20% chorych przynosi przeżycia nawet 5 letnie, co w dobie stosowania chemioterapii było nieosiągalne. Kolejna sytuacja, w której używamy badania ekspresji PD-L1 do kwalifikacji do immunoterapii to terapia pembrozilumabem w drugiej linii leczenia (czyli po niepowodzeniu chemioterapii), gdzie wystarczy nam już tylko 1% komórek nowotworowych z ekspresją PD-L1 i możemy wdrożyć taką terapię. Trzeba pamiętać, że mamy także 2 inne immunoterapeutyki, które udało się zarejestrować w drugiej linii leczenia bez konieczności badania ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworowych – atezolizumab i niwolumab. Niwolumab u chorych na „niepłaskonabłonkowego raka płuca oraz pemborlizumab w drugiej linii leczenia nie są w Polsce refundowane. Ostatnie wskazanie, w którym musimy określić ekspresję PD-L1 na komórkach nowotworowych to kwalifikacja do terapii konsolidującej po chemio i radioterapii u chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. W tym wskazaniu stosujemy durwalumab, który niestety w Polsce nie jest refundowany.

Zdarzają się odpowiedzi na immunoterapię u chorych, którzy ekspresji PD-L1 w ogóle nie posiadają. Stąd zaczęły się poszukiwania, czy przypadkiem nie udałoby się zastosować różnych metod immunoterapii i terapii skojarzonych. które w ogóle nie wymagałyby oznaczenia ekspresji PD-L1 bądź byłyby stosowane u osób z niską ekspresją PD-L1. Okazało się, że u takich chorych możemy zastosować chemioimmunoterapię jako jedną z najskuteczniejszych metod leczenia pierwszej linii. Pamiętajmy. że jest to metoda dość toksyczna niemniej jednak skuteczność tego rodzaju leczenia jest porażająca w stosunku do samej chemioterapii. Niestety chemioimmunoterapia także nie jest refundowana w Polsce. Liczymy na to, że wrześniowa lista refundacyjna przyniesie nam możliwość stosowania chemioimmunoterapii. Dla wielu chorych jest to szansa nie tylko na kilkuletnie  przeżycie, ale może nawet wyleczenie. Stąd jest na co czekać.

J.M.: Czy w kontekście trwającej epidemii dostęp do kompleksowej i interdyscyplinarnej diagnostyki chorych na raka płuca jest w pełni możliwy?

P.K.: Nie jest możliwy. Co prawda to wszystko zależy od ośrodka, ale generalnie dostęp pacjentów do szpitali jest ograniczony. Należy powiedzieć, że poziom dostępności chorych na nowotwory do diagnostyki i leczenia spadł w wielu miejscach dramatycznie, i to od początku ścieżki diagnostycznej chorego tj. bronchoskopii i pobrania materiału do badań patomorfologicznych. Kolejny problem – znaczne wydłużenie czasu diagnostyki patomorfologicznej – z 2 tygodni do ponad miesiąca. Rzutuje to na dostęp do diagnostyki genetycznej. Obserwujemy ogromny spadek liczby wykonywanych badań czynników predykcyjnych. Obecnie otrzymujemy o około jedną trzecią materiałów mniej niż przed epidemią. Musi dojść do systemowych rozwiązań, które uproszczą wszystkie procedury. Już na skierowaniu do patomorfologa powinno zostać przedstawione, iż w przypadku zdiagnozowaniu raka puca o określonym typie patomorfologicznym należy postąpić w wyznaczony sposób. To zdecydowanie przyśpieszyłoby procedury i dzięki temu pacjent mógłby liczyć na szybkie wdrożenie leczenia. Bardzo ważnym aspektem, który uprościłby problemy ze skierowaniami oraz odbiorem wyników a przy tym skrócił czas oczekiwania na konsultacje jest rozwój telemedycyny.

J.M.: Jakie pokłosie w przypadku chorych na raka płuca może mieć trwająca epidemia?

P.K.: Możemy się niestety spodziewać przejściowej, ale zdecydowanie większej liczby zgonów z powodu raka płuca. Będzie to związane z kumulacją chorych, którzy nie zostali zdiagnozowali na czas i nie dostali optymalnego leczenia. Wzrośnie odsetek chorych w wyższych stadiach zaawansowania raka płuca. Drugi problem to skrócenie czasu życia niektórych chorych, którzy zachorowali i zostali zbyt późno zdiagnozowani w czasie epidemii. Oni niestety w wielu przypadkach nie otrzymali odpowiedniego leczenia. Mam tylko nadzieję, że takich chorych w Polsce nie będzie zbyt dużo.