Rola immunoterapii w walce z rakiem płuca

1. W ostatnich latach w onkologii, m.in. w raku płuca coraz więcej uwagi poświęca się immunoterapii. W tym roku, Nagroda Nobla w dziedzinie medycyny została przyznana Naukowcom, którzy odkryli siłę immunoterapii w starciu z chorobami nowotworowymi. Z jakimi korzyściami wiąże się ta opcja terapeutyczna dla chorych?

Tytułem wstępu powiem, że obaj Profesorowie otrzymali nagrodę za odkrycie dwóch receptorów, biorących udział w regulacji odpowiedzi układu immunologicznego. Jeden receptor nazywa się CTLA 4, a drugi PD-1 i PD-L1,  jego ligand, czyli cząstka, która go aktywuje.

To są tzw. dwa negatywne receptory kostymulujące, oznacza to, że jeśli te receptory są odpowiednio silnie stymulowane, to układ immunologiczny człowieka jest nieefektywny, nie widzi m.in. komórek nowotworowych jest po prostu przez nie zaślepiany. Dlatego to odkrycie jest tak przełomowe.  Leki, które te receptory potrafią zablokować, powodują że układ immunologiczny ulega reaktywacji,  to jest tak jak ślepiec otrzymuje po operacji nowy wzrok i zaczyna widzieć. To samo dzieje się, gdy nasz układ immunologiczny zaczyna widzieć komórki nowotworowe. Dostrzega antygeny i zaczyna sam efektywnie leczyć. Jest to zatem zupełnie nowa klasa leków. Tak naprawdę to nie są terapie  przeciwnowotworowe, bo nie działają bezpośrednio na komórki nowotworowe, działają na układ immunologiczny człowieka, aby on sam był zdolny niszczyć komórki nowotworowe.

Co istotne typ działania immunoterapii otworzył drogę możliwości leczenia szeregu nowotworów, w przypadku których nasze spektrum terapeutyczne dotąd było bardzo ograniczone a efekty naszego leczenia systemowego były znikome. Do takich nowotworów na pewno należy rak niedrobnokomórkowy płuca, rak nerki, czerniaki. Nasz arsenał terapeutyczny był dosyć ubogi, wejście terapii immunokompetentnych zmieniło zarówno naszą pozycję w możliwościach leczenia jak i losy chorych.

2.Czy porównując dotychczas stosowane terapie w walce z rakiem płuca, leki immunokompetentne można określić mianem przełomowych?

Już 2 lata temu Amerykańska organizacja onkologii American Society of Clinical Oncology (ASCO) uznała  immunoterapię  za leczenie przełomowe.

W wielu jednostkach chorobowych leki uzyskują status rejestracyjny, czyli możliwość zastosowania w określonym wskazaniu, już we wczesnych fazach badań lub na małych populacjach. Ponadto są to leki, które mogą być stosowane w przypadku leczenia chorób rzadkich, o niskim współczynniku zachorowania, gdzie generalnie bardzo ciężko jest przeprowadzić jakieś duże badania kliniczne, ze względu na niewielką grupę chorych.

Jest to na pewno metoda leczenia przełomowego, jednak jak każde leczenie nie jest bez wad. Ma swoje plusy i minusy, nawet witaminy mają swoje działania niepożądane. Tutaj także ryzyko działań niepożądanych występuje, ale po pierwsze wobec klasycznej chemioterapii jest ono dużo mniejsze, a po drugie ma inny profil toksyczności terapii.

3.1 maja tego roku, decyzją Ministerstwa Zdrowia w programie lekowym dla pacjentów z rakiem płuca pojawiła się szansa na skorzystanie nowych opcji terapeutycznych. Jakie to terapie i dla której grupy pacjentów są one dostępne? 

Co z pacjentami o typie niedrobnokomórkowym, niepłaskonabłonkowym? Czy dostęp do tych terapii również jest dla nich wskazany? 

Generalnie na dzień dzisiejszy mamy zarejestrowane 3 substancje. Dwa z nich to przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi programowanej śmierci typu 1 czyli anty-PD-1. To jest niwolumab i pembrolizumab. I mamy jeden lek  zarejestrowany przeciwko jemu ligandowi (anty-PD-L1), atezolizumab.

W kontekście pierwszej linii leczenia na świecie jest tak, że pembrolizumab może być stosowany w raku niedrobnokomórkowym we wszystkich typach histologicznych, czyli w raku wielkokomórkowym, gruczołowym, lub płaskonabłonkowym. Ale warunkiem jest obecność ekspresji tego liganda (PD-L1) w co najmniej 50% komórek nowotworowych. Wiemy, że takie leczenie jest wówczas naprawdę skuteczne i zastępujemy chemioterapię lekiem immunokompetentnym i taką rejestrację mamy w Unii Europejskiej. Co ważne, my także mamy możliwość leczenia naszych chorych w ramach programu lekowego i uważam to za naprawdę niebywały sukces. Dostęp do innowacyjnego leczenia dla pacjentów z rakiem płuca o typie niedrobnokomórkowym płaskonabłonkowym udało się nam wprowadzić dzięki współpracy z Ministerstwem Zdrowia i to jest bardzo obiecujące.

Zarówno niwolumab jak i atezolizumab, ale również pembrolizumab, posiadają rejestrację do drugiej i kolejnej linii leczenia. Ich aktywność jest tak samo efektywna we wszystkich typach raka, czy to jest rak płaskonabłonkowy czy rak gruczołowy czy rak wielkokomórkowy, czyli typ raka niepłaskonabłonkowego. Niestety program lekowy niepotrzebnie całkiem to różnicuje. Program ten daje nam szanse i możliwość leczenia niwolumabem wyłącznie do drugiej linii leczenia i tylko i wyłącznie w typach raka płaskonabłonkowego. Chorzy, którzy w pierwszej linii otrzymali jakąś chemioterapię, a mają typ raka niepłaskonabłonkowego niestety w drugiej linii nie mogą skorzystać z tego typu leczenia.

Program lekowy, który jest już złożony w Ministerstwie zgodnie z  aktualną wiedzą medyczną (evidence based medicine) obejmuje wszystkie te preparaty. Czekamy na zmianę tej sytuacji,  a były sygnały że zmiana nastąpi w listopadzie, niestety nie nastąpiła. Mamy olbrzymią nadzieję, że druga linia leczenia uwzględniająca ten preparat będzie dostępna dla typów raka niepłaskonabłonkowego czyli zarówno dla raka gruczołowego jak i wielkokomórkowego.

Skuteczność w ich przypadku jest taka sama, a nawet może trochę wyższa, także tutaj nie ma żadnych przesłanek aby różnicować dostępność do tego typu leczenia. Wyrównanie szans dla pacjentów z tym typem raka płuca jest bezwzględnie potrzebne, a obecna sytuacja jest po prostu niemoralna.