Szpiczak a pandemia COVID-19

Joanna Myrcha: Panie Profesorze jak przedstawia się przebieg COVID 19 u pacjentów ze szpiczakiem?

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos: Jeśli u pacjenta ze szpiczakiem dojdzie do zarażenia SARS-CoV-2 to przebieg tej infekcji będzie niekorzystny. Ostatnie dane z badań na pacjentach w Wielkiej Brytanii wskazują, że śmiertelność z powodu koronawirusa u pacjentów ze szpiczakiem sięga powyżej 50%*. Pacjenci ze szpiczakiem zatem są w grupie najwyższego ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia COVID 19. Kluczowe są zatem wszelkie działania profilaktyczne, aby ograniczyć ryzyko nabycia infekcji w tej grupie chorych.

J.M.: W jaki sposób zmieniła się diagnostyka i monitorowanie pacjentów ze szpiczakiem w kontekście COVID-19?

K.G.: Rozpoznanie szpiczaka stawiane jest w dwóch trybach ratunkowym i rutynowym, zawsze jednak wymagana jest biopsja szpiku, w którym widoczne są nieprawidłowe komórki. Nie da się zatem postawić rozpoznania ambulatoryjnie gdyż biopsja wy- maga krótkiej hospitalizacji zazwyczaj na oddziale hematologicznym.

Co do monitorowania przebiegu choroby to w dużej mierze zależy to od stosowanego leczenia. W ostatnich latach w szpiczaku mamy wiele rejestracji nowych leków, część z nich postaci doustnej. Rzeczywiście tam gdzie mamy możliwość pacjenci powinni otrzymywać leczenie w pełni doustne. W Polsce pacjenci mogą być leczeni jedynie dwoma nowymi lekami immunomodu- lującymi. Ich stosowanie w dobie epidemii jest preferencyjne, bo nie naraża pacjenta na częste wizyty w Ośrodku, co jest zwią- zane z doustną formą podania. Dodatkowo komunikat Ministra Zdrowia z marca na początku epidemii pozwala nam na wydawa- nie leków pacjentom w stanie stabilnym na 6 miesięcy terapii. Oczywiście zachowując przy tym monitorowanie skuteczności le- czenia, które także może być prowadzone ambulatoryjnie. Ta grupa pacjentów jest nowocześnie leczona i wszelkie narzędzia czyli rzadsze wizyty, teleporady są wykorzystywane żeby pacjentów nie narażać na ryzyko zarażenia wirusem SARS-CoV-2. Nie- stety nie mamy takiego komfortu leczenia dla wszystkich pacjentów ze szpiczakiem.

J.M.: Czy w dobie epidemii zachowanie ciągłości terapii hematologicznej jest wskazane? Jakie są trudności w ciągło- ści stosowania i których grup pacjentów dotyczą?

K.G.: Ciągłość terapii hematologicznej jest bezwzględnie potrzebna. Nieleczony szpiczak doprowadzi po prostu do śmierci.

Aktualnie leczenie musimy i powinniśmy modyfikować. Problemu nie ma z pacjen- tami, którzy dostają leki immunomodulują- ce, są zabezpieczeni terapiami doustnymi. Wyzwaniem są inne grupy pacjentów, na przykład pacjenci leczeni inhibitorem prote- asomu w formie wlewu dożylnego lub podania podskórnego, którzy wymagają krótkotrwałej hospitalizacji.

Dodatkowym wyzwaniem w ujęciu aktualnej sytuacji jest także leczenie powikłań. Niestety pacjenci chorzy na szpiczaka mają liczne powikłania np. infekcyjne, złamania patologiczne związane z chorobą kostną czy ucisk na rdzeń kręgowy, które trzeba leczyć w szpitalu.

Opieka, która teraz jest powinna być optymalna, powinna zabezpieczać pacjentów przed powikłaniami. Niezbędne do tego jest z jednej strony skuteczne leczenie, ale i dobre leczenie wspomagające. I znowu to leczenie nie powinno pacjentów narażać dlatego zrezygnowaliśmy z podawania dożylnych leków, które np. były stosowane w leczeniu choroby kostnej na rzecz leków doustnych. Do tej pory poczyniliśmy wiele modyfikacji schematu leczenia i monitorowania przebiegu choroby, ale mamy pewien niedosyt, bo leki immunomodulujące są dostępne tylko dla pacjentów nawrotowych drugiej linii w programie lekowym. Ich rejestracja jest dużo szersza i pacjenci mogliby dostawać je w pierwszej linii leczenia, co w dobie epidemii byłoby bardzo korzystne. Dodatkowo leki immunomodulujące to trzon terapii, ale wszystkie badania rejestracyjne ostatnich lat dowiodły, że jeśli do leków immunomodulujących i steroidu dodamy trzeci lek to skuteczność leczenia będzie większa. Istnieją takie terapie doustne, które możemy dodawać w formie doustnego inhibitora proteasomu. Dodany do schematu z lekiem immunomodulującym i steroidem zwiększa skuteczność leczenia. Ten trójlekowy schemat doustny mógłby być stosowany z powodzeniem w leczeniu nawro- towego szpiczaka, niestety dla pacjentów w Polsce jest on niedostępny.

J.M.: Z jakimi korzyściami może wiązać się leczenie w formie doustnej general- nie dla całego systemu?

K.G.: Od dłuższego czasu mówimy o tym, iż oprócz samego bezpośredniego kosztu terapii powinniśmy brać pod uwagę także koszty leczenia powikłań, koszty społeczne terapii i obciążenie całego systemu. Gdybyśmy sumarycznie połączyli to wszystko- to mając skuteczne terapie doustne- niwelujemy większość kosztów pośrednich. Koszty społeczne w przypadku chorych ze szpiczakiem są znaczne, pamiętajmy że pacjenci chorujący na szpiczaka to zazwy- czaj osoby starsze, często do przyjazdu do ośrodka konieczne jest zaangażowa- nie rodziny, która w tym czasie nie będzie pracowała. Z kolei młodsi pacjenci, którzy dostaliby możliwość leczenia doustnego mogliby kontynuować pracę i nie być skazani na regularne dojazdy do Ośrodka He- matologicznego. W różnych konstelacjach leczenie doustne jest bardzo pożądane, naturalnie przez samych pacjentów, nas lekarzy ale i samego systemu.

J.M.: Czy pacjenci ze szpiczakiem z wy- sokim ryzykiem cytogenetycznym mają w Polsce możliwość dostępu do opty- malnej dla nich terapii doustnej?

K.G.: Na podstawie wielu badań wiemy, że substancją, która niweluje niekorzystne wysokie ryzyko cytogenetyczne u pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym jest doustny inhibitor proteasomu. W Polsce niestety leczenie to jest niedostępne do pacjentów. Jest to jeden z ważnych elementów, który powinien być wprowadzony przy najbliższych decyzjach refundacyjnych. Leczenie to byłoby bardzo pożądane szczególnie aktualnie biorąc pod uwagę epidemię COVID-19. W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem cytogenetycznym zmniejszanie intensywności leczenia nie będzie korzystne. Ci pacjenci będą mieli szybciej progresję choroby i ich życie będzie zdecydowanie krótsze. Właśnie tym pacjentom powinniśmy zabezpieczyć optymalne leczenie. Doustny inhibitor pro- teasomu nie tylko jest terapią, która dobrze współpracuje z lekami immunomodulującymi jest także terapią wygodną w stosowaniu, przy tym, co najistotniejsze z punktu medycznego jest bardzo skuteczny.

J.M.: Jakie są aktualne zalecenia dla pacjentów ze szpiczakiem zdiagnozowanym i tych będących w trakcie dia- gnostyki?

K.G.: W ramach Prezydium Polskiej Grupy Szpiczakowej wydaliśmy broszurę dla pacjentów, która zawiera oficjalne zalecenia. Zależy nam aby chorzy nie zostali sami z chorobą nowotworową. Sytuacja jest trudna ponieważ, po pierwsze mamy zdia- gnozowaną chorobę nowotworową, która musi być leczona z drugiej strony pojawia się lęk przed pandemią i niekorzystnym przebiegiem zakażenia. W odniesieniu do chorych na szpiczaka noszenie maseczek powinno być zdecydowanie przestrzegane w przestrzeni publicznej. Dodatkowo z racji, iż kontakt z Ośrodkiem jest bardzo ważny dla optymalizacji leczenia pacjenci muszą być z nim w stałym kontakcie. Pomocne w tym są teleporady, – telewizyty w formie ambulatoryjnej, prowadzone przez wiele Ośrodków. Ułatwiają one w znaczącym stopniu kontrolę choroby bez konieczności narażania pacjenta na dojazdy zwiększające ryzyko zarażenia wirusem. Kwestia badań natomiast może być rozwiązana w ten sposób, że pacjenci popołudniami przychodzą do punktu pobrań a wyniki analizujemy już telefonicznie gdy są gotowe. Zmniejszamy znacznie również narażenie pacjenta na styczność z wirusem podczas kolejek przed poradnią. Pamiętajmy, że to właśnie stałe monitorowanie choroby i optymalizacja te- rapii jest filarem leczenia pacjenta ze szpi- czakiem plazmocytowym.