Terapie ukierunkowane molekularnie w raku płuca

1. Pani Profesor jak przedstawiają się statystyki dotyczące pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca w Polsce ?

W Polsce rozpoznaje się rocznie około 23 tysiące pacjentów z rakiem płuca. Mniej więcej tyle samo chorych umiera z powodu takiego rozpoznania. Co niestety oznacza, że nie radzimy sobie z tym problemem. Wynika to w dużej mierze z  faktu, iż rak płuca rozpoznawany jest późno. To oczywiście uwarunkowane jest samą charakterystyką choroby. Rak płuca jest trudnym schorzeniem z punktu widzenia diagnostycznego. Rozwija się podstępnie, daje mało objawów, co więcej objawy te są niecharakterystyczne.  Przewlekły kaszel, duszność, na zaawansowanym etapie krwioplucie, stanowią przyczynę wizyty u lekarza. Jedynie 20% chorych w Polsce jest rozpoznawanych na etapie, kiedy możemy zaproponować leczenie chirurgiczne, które nadal jest najskuteczniejszą metodą leczenia raka płuca i właściwie jedyną metodą, która oferuje szansę wyleczenia.

2. Ostatnie lata w onkologii to wyraźny przełom w leczeniu, dzięki terapiom personalizowanym i indywidualizacji leczenia, dopasowanego do konkretnego rodzaju nowotworu i potrzeb danego pacjenta. Czy w raku płuca również?

Zdecydowanie. Myślę, że rak płuca należy do tej grupy nowotworów, u których odnotowaliśmy spektakularny postęp w zakresie leczenia. Jeszcze 10 lat temu, chorym nie mieliśmy wiele do zaoferowania. Jedyną formą leczenia u pacjentów z zaawansowaną postacią raka płuca była klasyczna chemioterapia, radioterapia lub skojarzenie tych dwóch metod. Nie oferowały one dużych możliwości poprawy, nie wpływały w istotny sposób na przebieg choroby. Od 2008r. na świecie, a w Polsce nieco później, pojawiają się nowoczesne terapie, które pozwalają nam w oparciu o nową filozofię leczenia, skuteczniej atakować nowotwór. Pierwszą z nich jest terapia ukierunkowana molekularnie, która daje nam możliwość wykorzystania pewnych cech molekularnych nowotworu w bezpośredniej walce przeciwko niemu. Identyfikujemy tych chorych, u których w komórkach raka płuca stwierdzono bardzo charakterystyczne zmiany molekularne (aberracje). Za pomocą nowoczesnych leków ukierunkowanych molekularnie możemy skutecznie zahamować rozwój tych komórek, które te aberracje mają. Druga grupa nowoczesnych terapii to leki immunokompetentne. Powodują one uaktywnienie układu odpornościowego chorego a to właśnie układ odpornościowy atakuje nowotwór i czyni to skutecznie. Dzięki tym dwóm grupom terapii u pacjentów, u których udało się uzyskać odpowiedź na leczenie mamy do czynienie z wieloletnimi efektem działania terapii i wydłużeniem czasu przeżycia. Po raz pierwszy w historii zaczynamy mówić o raku płuca jako o chorobie przewlekłej.

3. Na czym polega przełom w leczeniu pacjentów z rakiem płuca w ujęciu terapii ukierunkowanej molekularnie?

Dzięki terapii ukierunkowanej molekularnej atakujemy komórki nowotworowe w sposób celowany. Chemioterapia klasyczna działa w ten sposób, że podajemy leki toksyczne dla wszystkich komórek organizmu licząc na to, że komórki nowotworowe są na nie bardziej wrażliwe niż pozostałe, zdrowe komórki organizmu. Niestety jest to broń obosieczna i jak wszyscy wiemy z chemioterapią wiążą się bardzo poważne toksyczności i działania niepożądane. Jest to leczenie uciążliwe dla chorych. Jak wspominałam w przypadku terapii ukierunkowanych molekularnie identyfikujemy bardzo konkretne cechy komórki nowotworowej. Efekt jest taki, że uderzamy przede wszystkim w raka, w znikomym stopniu wpływając na prawidłowe komórki organizmu. Osiągamy nie tylko spektakularny efekt terapii, ale co jest niezmiernie istotne dla chorych, jednocześnie ograniczamy działania niepożądane. Co ważne podawanie tych leków nie wymaga hospitalizacji i wlewów dożylnych. Pacjenci przyjmują je w formie tabletek, w domu.

4. Pojawienie się terapii ukierunkowanych molekularnie wymusiło konieczność diagnostyki w kierunku oznaczenia mutacji genetycznych nowotworu. Na czym ona polega i czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takiej diagnostyki?

Diagnostyka molekularna w raku płuca jest od kilku lat standardowym elementem diagnostyki klinicznej, Powinna być prowadzona u większości chorych na niedrobnokomórkowego, niepłaskonabłonkowego raka płuca. U pacjentów należy wykonać kompleksowe badania molekularne, ponieważ tylko potwierdzenie obecności konkretnych zmian molekularnych kwalifikuje chorych do nowoczesnych i skutecznych terapii ukierunkowanych molekularnie. Mówimy tu o aberracjach m. in. w genie EGFR, w genie ALK oraz ROS1. Możemy pochwalić się tym, że w Polsce istnieją laboratoria, które wykonują takie badania od lat,  na najwyższym europejskim poziomie.

Niestety, dużym utrudnieniem jest skomplikowanego sposób rozliczania badań molekularnych i ich refundacji. Nie mamy też możliwości wykorzystywania wszystkich biomarkerów, które stanowią najbardziej podstawowy standard w Europie. Obecnie rutynowo oceniamy status genów EGFR i ALK, ponieważ detekcja określonych zaburzeń w ich strukturze umożliwia stosowani e jednej z dwóch grup leków dostępnych w rakach programu terapeutycznego Ministerstwa Zdrowia- ingibitorów kinay EGFR lub kinazy ALK. W tym  drugim przypadku chodzi o lek kryzotynib.

Na świecie otrzymują go chorzy z zaburzeniami zarówno w genie ALK, jak i innym genie ROS-1. Niestety w Polsce, aberracje genu ROS-1 nie zostały uwzględnione w programie terapeutycznym, stąd stwierdzenie obecności biomarkera nie pozwala na zastosowanie ukierunkowanego leczenia. Jest to sprzeczne z najnowszymi zaleceniami międzynarodowymi, które wskazują, że te trzy biomarkery EGFR , ALK i ROS1 to minimum minimorum. Dodam, że szereg polskich laboratoriów, nie tylko wykonuje dagnostykę w zakresie tego genu, ale posiada również certyfikaty umiejętności w tym zakresie z europejskich programów kontroli jakości.

5. Przyjmijmy, że w Polsce chory na zaawansowanego raka płuca z potwierdzoną aberracją genów ALK lub ROS1 nie ma w pierwszej linii leczenia dostępu do najbardziej efektywnej terapii jaką,  w tym przypadku jest kryzotynib. Jak aktualnie przebiega wobec tego jego ścieżka terapeutyczna?

Tu niestety mamy do czynienie z pewnym paradoksem. Istnieją leki dedykowane dla pacjentów ze zmianami w genie ALK, czy Ros1.  Wiemy, iż pacjent odniósłby niewątpliwą korzyść z ich stosowania, jednak nie są dostępne w ramach programu terapeutycznego do stosowania w pierwszej linii leczenia. A więc zgodnie z przepisami takiego leczenia nie możemy zaproponować.

U takiego chorego musimy więc rozpocząć klasyczną chemioterapię, mimo iż zarówno lekarz jak i chory ma świadomość, iż takie leczenie nie odniesie pożądanego efektu. Co więcej będzie wiązało się dokuczliwymi działaniami niepożądanymi. Mamy bardzo twarde dane naukowe które potwierdzają, iż chorzy ze zmianami w genie ALK nie odnoszą korzyści z chemioterapii klasycznej. Dopiero po stwierdzeniu progresji choroby w trakcie chemioterapii, możemy rozpocząć właściwe i skuteczne leczenie. Co najgorsze upływa czas, bezcenny dla chorego.

Odpowiedzi u chorych ze zmianami w genie ALK na leczenie kryzotynibem są często spektakularne. Z medycznego i etycznego punktu widzenia taka zwłoka jest nieuzasadniona i jest to postępowanie niewłaściwe, narzucone polityką refundacyjną.

6. Od bardzo niedawna kryzotynib, z którego od lat korzystają już pacjenci z rearanżacją genu ALK i ROS1w całej UE, jest refundowany także w Polsce, ale niestety tylko w drugiej linii leczenia, choć wiadomo, że jego stosowanie przynosi doskonałe efekty także w pierwszej linii. W jaki sposób dostępność tej terapii w pierwszej linii leczenia zmieniłaby rzeczywistość w walce zaawansowanym rakiem płuca dla pacjentów w Polsce?

Przywróciłaby normalność i sprowadziłaby nas do sytuacji, w której w postępowaniu z pacjentem z rakiem płuca zachowane są normy medyczne. Pamiętajmy, że jest to nie tylko dramat chorego, ale i jego lekarza, który nie może leczyć pacjenta zgodnie z obowiązującymi standardami.  Chory jest coraz bardziej świadomy, jest partnerem lekarza, rozumie swoją chorobę, wie na czym polega diagnostyka oraz jakie są opcje leczenia. Ma wiedzę, iż leczenie jest dostępne, ale nie dla niego.

Warto też dodać, iż biomarker, który nie został u nas dopuszczony, aberracje genu ROS1,  to nieduża grupa chorych, około 1- 2 % chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Stąd opór Ministerstwa Zdrowia przed uwzględnieniem standardu obowiązującego w Europie i na świecie jest niezrozumiały.  Z punktu widzenia pacjentów z rakiem płuca ze zmianami w genie ALK i ROS1, terapii jest to ogromna strata.